吳 靜，周巧玲，陳 翔，梁 莉，楊天倫，張國(guó)剛 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)教研室， 長(zhǎng)沙40008;中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科;中南大學(xué)湘雅醫(yī)院教務(wù)部)

為深化醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》(教高【2012】6號(hào))提出了當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育的改革目標(biāo)和主要任務(wù)，強(qiáng)調(diào)要優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新教育教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)能力建設(shè)，提高人才培養(yǎng)水平。而對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生教育，教育部總體要求為“八年一貫、整體優(yōu)化、強(qiáng)化基礎(chǔ)、注重臨床、培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)“［1］。因此，從2012年下學(xué)期開始，我們學(xué)校對(duì)8年制長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)進(jìn)行了系列改革，診斷學(xué)教學(xué)及內(nèi)科學(xué)教學(xué)也進(jìn)行了相應(yīng)的探索。具體措施如下

1 總體改革的思路

目前醫(yī)學(xué)教育中存在學(xué)生接觸醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)滯后，基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)分離的現(xiàn)狀，學(xué)生的人文素養(yǎng)、職業(yè)精神、交流技能及自主學(xué)習(xí)能力有待提高，因此我們的改革思路是推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及住院醫(yī)生培訓(xùn)各階段的融通與滲透，推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程交叉與整合，推進(jìn)綜合能力及研究性學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，減少大課講授，大幅增加小組討論、CBL和PBL教學(xué)。

2 診斷學(xué)改革的措施

2.1 課程設(shè)置的改革

2.1.1 課程設(shè)置參照8年制診斷學(xué)教學(xué)大綱，組織診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容的專科教學(xué)主任和帶教老師進(jìn)行討論，對(duì)癥狀學(xué)、物理診斷和實(shí)驗(yàn)診斷課程進(jìn)行了調(diào)整。壓縮了理論課時(shí)間，增加了見習(xí)課教學(xué)，理論課占總學(xué)時(shí)的1/3，見習(xí)課占總學(xué)時(shí)的2/3，目的是提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐能力。

2.1.2 臨床診斷學(xué)理論大課主要講授各種癥狀學(xué)、交流技能、病歷書寫和診斷思維，取消了各種體格檢查理論大課，改為在見習(xí)課結(jié)合操作和錄像進(jìn)行講授，使對(duì)體查的學(xué)習(xí)更為直觀［2］。見習(xí)課設(shè)置問診和交流技能學(xué)、各系統(tǒng)體格檢查標(biāo)準(zhǔn)操作及相關(guān)病理征、病歷書寫等內(nèi)容，同時(shí)還設(shè)置了綜合病歷分析的PBL課程，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和實(shí)踐性。

2.1.3 心電圖的教學(xué)以小組見習(xí)課方式為主，做到每位同學(xué)都能邊學(xué)邊練習(xí)，變抽象為具體，提高了學(xué)習(xí)心電圖的興趣和能力。

2.1.4 實(shí)驗(yàn)診斷大課除了白細(xì)胞、紅細(xì)胞及出血和血栓性疾病，還包括各種體液及生化檢查，抗菌藥物敏感性試驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性檢測(cè)內(nèi)容。見習(xí)課則結(jié)合實(shí)際操作具體講授三大常規(guī)、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓形態(tài)學(xué)、體液和生化檢查、血?dú)夥治龅取?/p>

2.1.5 除常規(guī)見習(xí)課外，在每堂見習(xí)課最后的半小時(shí)，增加了小組討論課程(workshop)，針對(duì)各種癥狀學(xué)(發(fā)熱、黃疸、貧血等)查因進(jìn)行討論。

2.2 師資隊(duì)伍的改革

2.2.1 多學(xué)科老師參與診斷學(xué)教學(xué) 臨床診斷學(xué)教學(xué)改變了以往全部由內(nèi)科老師擔(dān)任的傳統(tǒng)，臨床診斷學(xué)教學(xué)隊(duì)伍老師涵蓋了內(nèi)科各?？啤⒏腥究?、干部醫(yī)療科和神經(jīng)內(nèi)科，檢驗(yàn)科加入了診斷學(xué)的教學(xué)隊(duì)伍，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)由檢驗(yàn)科和血液科老師共同完成，心電圖教學(xué)由心電圖室老師和心內(nèi)科老師共同完成，擴(kuò)大了診斷學(xué)的教師隊(duì)伍和教學(xué)資源，充分整合了多學(xué)科的教學(xué)力量。

2.2.2 強(qiáng)化了老師的資質(zhì) 理論大課的授課老師均為副教授以上的老師，各?？浦魅尉袚?dān)了相關(guān)理論大課，強(qiáng)化了師資隊(duì)伍力量。見習(xí)課均由高年資主治以上且有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師擔(dān)任，保證了教學(xué)質(zhì)量。

2.3 教學(xué)方法改革

2.3.1 理論大課 要求老師做到突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，注意與同學(xué)互動(dòng)交流，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，教學(xué)體現(xiàn)雙語(yǔ)教學(xué)。做到合理運(yùn)用教學(xué)課件和教學(xué)模具，發(fā)揮出多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。在教學(xué)中引入典型病例講解，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，培養(yǎng)學(xué)生課程學(xué)習(xí)的興趣，適當(dāng)嘗試PBL教學(xué)法，推動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。

2.3.2 見習(xí)課 臨床診斷學(xué)見習(xí)課教學(xué)采用小組教學(xué)方法，6人為一個(gè)小組，每個(gè)小組相對(duì)固定一個(gè)老師全程帶教，但心臟、肺部、腹部及神經(jīng)檢查則由相應(yīng)?？泼摦a(chǎn)老師帶教，老師示范教學(xué)及講解為引導(dǎo)，以同學(xué)反復(fù)練習(xí)及實(shí)踐為主，通過病例、模型、錄像等方法來(lái)提高體格檢查的學(xué)習(xí)能力。期間，在病理征的學(xué)習(xí)中，首先在模型上體驗(yàn)，然后盡量多到病人身上體會(huì)學(xué)習(xí)，并通過不斷與病人溝通，既提高了對(duì)各種病理體征的認(rèn)識(shí)，又加強(qiáng)了與病人的溝通能力訓(xùn)練。

2.3.3 引入PBL教學(xué)方法 在每次見習(xí)課的最后1個(gè)小時(shí)，分別學(xué)習(xí)各種癥狀學(xué)查因，主要是以簡(jiǎn)化的PBL的教學(xué)模式進(jìn)行，老師在一周前發(fā)病例介紹給同學(xué)們，讓大家以小組為單位制作PPT，在課堂上進(jìn)行討論分析。此種簡(jiǎn)化的PBL教學(xué)方法，大大提高了同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情和臨床分析能力，為下一步內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)打下了良好基礎(chǔ)。此外，在臨床診斷學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，還進(jìn)行了綜合病例分析的PBL系統(tǒng)教學(xué)，同查閱資料、小組討論、提出問題及老師引導(dǎo)等過程，使同學(xué)們對(duì)疾病的臨床診斷思路有了較為清晰的認(rèn)識(shí)。PBL教學(xué)能充分發(fā)揮八年制醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的又是，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)資源應(yīng)用能力和表達(dá)能力，提高團(tuán)隊(duì)合作精神［3］。

2.4 教學(xué)準(zhǔn)備的改革

2.4.1 輔助教材編寫 以往我們?cè)\斷學(xué)見習(xí)課教學(xué)采用的是5年制7版的診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)(主要針對(duì)5年制教學(xué))，與目前所學(xué)的8年制臨床診斷學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教材不一致，故我們教研室以8年制教材為參考，組織編寫了8年制診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)，包括臨床診斷學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2個(gè)部分，臨床診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)以臨床相關(guān)科室老師為主進(jìn)行編寫，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)以血液科、呼吸科和檢驗(yàn)科老師為主進(jìn)行編寫，除了常規(guī)的內(nèi)容外，還在后面附上各種思考題、英文單詞、英文名詞解釋和英文簡(jiǎn)答題。

2.4.2 預(yù)講和集體備課 診斷學(xué)教學(xué)一直以來(lái)堅(jiān)持預(yù)講和集體備課的模式，所有新增的內(nèi)容和新參加講課的老師都要在教研室的組織下進(jìn)行預(yù)講，針對(duì)提出的問題進(jìn)行修改和提高。另外，每一次見習(xí)課以前都要組織集體備課和統(tǒng)一手法，同時(shí)聘請(qǐng)老教授和專家進(jìn)行指導(dǎo)，力求教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)確和統(tǒng)一。

2.5 考評(píng)體系改革

2.5.1 考評(píng)體系打破了以往只要理論考試的傳統(tǒng)，增加了技能考試和老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)(workshop評(píng)價(jià)表)［4］，由以前的單純理論考試改為目前的4+3+3考評(píng)，即理論考試占40%，技能考試占30%，老師評(píng)價(jià)占30%。更為客觀的反應(yīng)學(xué)生的綜合能力。

2.5.2 理論考試主要考核學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的掌握和臨床診斷思維，技能考試為多站式考核，包括物理診斷和實(shí)驗(yàn)診斷二部分，物理診斷為各部位的體格檢查和問診，實(shí)驗(yàn)診斷為心電圖、血?dú)夥治觥⒐撬杵?、血片閱片等。多站式考核能夠更為全面地評(píng)估同學(xué)們對(duì)診斷學(xué)技能的掌握程度。

2.5.3 workshop評(píng)價(jià)表包括見習(xí)課老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)議及學(xué)生對(duì)學(xué)生的評(píng)議，能較為全面的反應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、思維的靈活性和交流溝通的能力，同時(shí)，對(duì)學(xué)生的紀(jì)律也起到很好的約束作用。

3 內(nèi)科學(xué)改革的措施

3.1 課程體系和教學(xué)方法改革

3.1.1 內(nèi)科學(xué)教學(xué)對(duì)課程體系進(jìn)行了全新改革，取消了以往理論大課－相關(guān)疾病見習(xí)課的單一疾病學(xué)習(xí)方法，改為了見習(xí)課和實(shí)習(xí)課的整合。白天(7∶30am －4∶00pm)在病房實(shí)習(xí)，4∶00 －5∶30 進(jìn)行內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)，課程包括理論大課、小組討論(workshop)和各專科技能訓(xùn)練。周一、二、三為理論大課學(xué)習(xí)時(shí)間，周四、五為小組討論和技能訓(xùn)練課授課時(shí)間。36位同學(xué)分成3個(gè)小組，每個(gè)?？聘鬏嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)2－3周，使同學(xué)們對(duì)一個(gè)疾病可以反復(fù)接觸并親自診治，對(duì)內(nèi)科疾病相關(guān)知識(shí)有了不斷認(rèn)識(shí)的過程，學(xué)習(xí)更為深入。

3.1.2 各?？评碚撜n內(nèi)容由?？聘鶕?jù)教學(xué)大綱進(jìn)行選定，理論大課課時(shí)進(jìn)行了精簡(jiǎn)和壓縮。所有的理論大課課件均是雙語(yǔ)教學(xué)，課前發(fā)放相關(guān)資料，上課中以啟發(fā)式教育為主，由于是小班教學(xué)，課堂氣氛非?；钴S。理論大課，除了傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，還增加了相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，包括病理生理學(xué)、病理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等，以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的理解。

3.1.3 小組討論(workshop)的教學(xué)均采用PBL或者CBL的教學(xué)模式，以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。內(nèi)容為專業(yè)中常見的疾病查因，如高血壓查因、心臟擴(kuò)大查因、腹水查因等等。技能訓(xùn)練課程主要是內(nèi)科相關(guān)的基本操作，如內(nèi)科體查、病歷分析、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺、胃鏡等。通過讓同學(xué)們?cè)诓》?、模型和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)地操作，進(jìn)一步強(qiáng)化診斷學(xué)的基本操作，并初步學(xué)習(xí)了內(nèi)科的各項(xiàng)臨床操作，大大提高了內(nèi)科學(xué)相關(guān)技能的操作水平。

3.2 見習(xí)課的改革

3.2.1 見習(xí)課改變了以往由老師講解，再結(jié)合病例學(xué)習(xí)的方法，改為了在病房的實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)由病房主治醫(yī)師帶教，每位同學(xué)管理2－3個(gè)病人，各?？泼摦a(chǎn)的8年制負(fù)責(zé)老師負(fù)責(zé)跟蹤和指導(dǎo)。病房實(shí)習(xí)有詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，要求同學(xué)們?cè)诓》坷蠋煹闹笇?dǎo)下完成日常醫(yī)療工作(病歷書寫、查房、接診新病人、與病人談話等)，規(guī)定了完成的住院病歷、完全病歷及英文病歷數(shù)目，同時(shí)還要把每項(xiàng)工作以日志的形式記錄下來(lái)(病房日志)，每天病房實(shí)習(xí)和下午的授課結(jié)束后，8年制?？曝?fù)責(zé)老師還要跟同學(xué)們進(jìn)行溝通交流，檢查一天的學(xué)習(xí)情況。

3.2.2 為更好地督促老師的帶教，針對(duì)理論課帶教老師、8年制專科負(fù)責(zé)老師及病房帶教老師，提出了具體要求，明確了各自的職責(zé)。

3.3 內(nèi)科學(xué)考核體系改革 考核體系是全方位的，包括入科和出科測(cè)試，病歷書寫，技能考試、理論考試及多方評(píng)議。

3.3.1 入科和出科測(cè)試 每個(gè)小組入科和出科時(shí)由8年制負(fù)責(zé)老師進(jìn)行測(cè)試，題目由老師自定，形式不限，主要是了解同學(xué)們對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

3.3.2 病歷書寫 要求學(xué)生完成所管病人的入院病歷，每一專科完成一份完全病歷、一份英文病歷。病歷由8年制負(fù)責(zé)老師修改。

3.3.3 技能考試 包括中期技能考試 +出科OSCE考試。中期技能考試包括:綜合技能+操作技能。①綜合技能考試主要考核學(xué)生綜合診斷病人的能力，方式為以4人為1個(gè)小組，完成問診、體查、病歷書寫、回答問題四個(gè)環(huán)節(jié)，考試時(shí)間為看病人50分鐘，病歷書寫40分鐘，提問10分鐘。②操作技能為站點(diǎn)式考核，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、心電圖操作和閱圖四項(xiàng)，抽簽任選項(xiàng)，考試時(shí)間為10分鐘。③出科OSCE考試:按照標(biāo)準(zhǔn)OSCE考試設(shè)置多個(gè)站點(diǎn)，全面考核學(xué)生的臨床和操作能力。

3.3.4 出科理論考試 全部?jī)?nèi)科學(xué)結(jié)束后進(jìn)行理論考試

3.3.5 多方評(píng)價(jià) 對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)來(lái)自多個(gè)方面，包括8年制負(fù)責(zé)老師的評(píng)價(jià)、病人對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)及病房帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)。

考試成績(jī)計(jì)算如下:出科理論考試40%+技能30%(其中OSCE考試20%，中期技能10%)+平時(shí)成績(jī)30%(其中Workshop評(píng)價(jià)50%+病歷書寫、入科和出科測(cè)試40%+考勤10%)。故通過全面系統(tǒng)的考核，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、臨床技能水平及交流能力都得到較為客觀的評(píng)估。

4 診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教學(xué)中開展課外活動(dòng)

開展課外活動(dòng)是提高大學(xué)生素質(zhì)的重要手段，針對(duì)8年制教改，我們舉辦了各種活動(dòng)，如師生座談會(huì)、小老師授課比賽、到敬老院義診等。

4.1 小老師授課比賽采用團(tuán)隊(duì)參賽形式，推舉團(tuán)隊(duì)代表進(jìn)行演講，老一輩的專家評(píng)委進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，觀眾與專家共同打分，演講為中英雙語(yǔ)或全英文方式，同學(xué)們比賽的選題新穎、體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神，且水平較高，得到專家和聽眾的好評(píng)。

4.2 邀請(qǐng)同學(xué)們參加內(nèi)科的聯(lián)歡晚會(huì)，晚會(huì)上，同學(xué)們演出了他們編寫的一首歌“我們的歌”，把同學(xué)們的學(xué)習(xí)生活和老師們的辛勤工作都寫到了歌中，充分展示了同學(xué)們的聰明才智。

4.3 組織了同學(xué)們到養(yǎng)老院進(jìn)行義診，對(duì)老人們進(jìn)行了血壓測(cè)量、尿常規(guī)檢查和心電圖檢查等活動(dòng)，并給百歲老人贈(zèng)送了同學(xué)們自己制作的祝福禮物?；顒?dòng)鍛煉了同學(xué)們的臨床交流和實(shí)際能力，培養(yǎng)了學(xué)生們的感恩之心。

總之，為順應(yīng)教育部教學(xué)改革要求，也為更好的實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，我們對(duì)8年制醫(yī)學(xué)本科生診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)進(jìn)行了初步的改革，雖然改革中仍然存在很多問題，我們將在今后的教學(xué)實(shí)踐不斷改進(jìn)，不斷完善，最終能夠達(dá)到我們的培養(yǎng)目標(biāo):即培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、熟練的臨床操作技能和交流技能、高尚的職業(yè)精神、批判性思維和創(chuàng)新精神的優(yōu)秀學(xué)生。

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