劉 靜，劉秀紅，孫國(guó)平，李 寧 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科暨肝移植中心， 北京 100069)

慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)?！赌箍菩浴放叮壳叭虺^60%的死亡和殘疾由慢性病引起，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，到2030年，估計(jì)慢性病死亡在全球總死亡中將占到75%［1］。在許多富裕國(guó)家，心腦血管疾病和癌癥引起的死亡率正在減少，很大程度上歸功于控?zé)熯\(yùn)動(dòng)，以及篩查、早期發(fā)現(xiàn)、降低血壓和膽固醇水平等各項(xiàng)措施所進(jìn)行的有效干預(yù)。

肝細(xì)胞癌的死亡率位居腫瘤死亡率的第三位，在世界范圍每年新發(fā)肝細(xì)胞癌有50萬(wàn)例，大多數(shù)肝細(xì)胞癌有肝炎病毒感染基礎(chǔ)，通過慢長(zhǎng)的發(fā)病過程發(fā)展成肝細(xì)胞癌［2］。為了有效干預(yù)肝細(xì)胞癌發(fā)生發(fā)展，承擔(dān)?？坡愿尾≡\治的北京佑安醫(yī)院于2012年2月建立了一個(gè)慢性肝病信息管理系統(tǒng)，其目的是更好地管理好大量的慢性肝病患者以期保證患者的長(zhǎng)期生存和提高患者的生活質(zhì)量。由于是臨床一線醫(yī)生每天采集和輸入相關(guān)患者信息，為了培養(yǎng)出滿足新時(shí)期掌握慢病信息管理系統(tǒng)的高素質(zhì)醫(yī)生，要求醫(yī)學(xué)教育也要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展而變化［3］，所以，首都醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)系于2012年9月在本科生傳染病教學(xué)中新增設(shè)了慢病信息管理系統(tǒng)這一課程，為響應(yīng)世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍指出的慢性病不再僅僅是醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生問題，它還是一個(gè)發(fā)展問題和政治問題的論斷而做出不懈努力［1］。

1 課程安排

1.1 講課教師 因?yàn)槁⌒畔⒐芾硐到y(tǒng)是傳染病學(xué)系中新增的課程，已應(yīng)用于日常臨床病區(qū)的診療實(shí)踐中，由醫(yī)生在診療過程中，采集錄入患者病史、查體、化驗(yàn)及輔助檢查指標(biāo)、診斷治療、預(yù)后判斷、定期隨訪、標(biāo)本留存等信息，所以，要求教學(xué)老師即要有豐富的慢性傳染病臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，也要求教學(xué)老師是慢性病信息系統(tǒng)的應(yīng)用管理者，通過教學(xué)相長(zhǎng)，教師在指導(dǎo)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和系統(tǒng)操作的同時(shí)，在第一時(shí)間了解到學(xué)生對(duì)慢病管理系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，協(xié)調(diào)技術(shù)和應(yīng)用之間的關(guān)系，完善慢病管理系統(tǒng)內(nèi)容和信息整合，提高該系統(tǒng)管理效率和服務(wù)水平。

1.2 講授方法 慢性病信息管理系統(tǒng)是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自主研發(fā)的以計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)相結(jié)合的信息管理系統(tǒng)平臺(tái)，此信息平臺(tái)可以通過個(gè)案發(fā)現(xiàn)或人群篩查后自動(dòng)建立慢病專案，對(duì)專案?jìng)€(gè)體對(duì)象進(jìn)行個(gè)體追蹤管理、人群干預(yù)、效果評(píng)價(jià)和健康教育等，是操作性很強(qiáng)的專業(yè)理論與實(shí)際相結(jié)合的課程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教授方法多是以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以知識(shí)點(diǎn)為牽引，按照病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療為主線教學(xué)，每2－3個(gè)疾病講完后，安排一次臨床見習(xí)。而慢性病信息管理系統(tǒng)教學(xué)是以計(jì)算機(jī)數(shù)字化構(gòu)成模塊為主線教學(xué)，教師示范操作軟件的同時(shí)，加入相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，讓學(xué)生練習(xí)操作軟件的同時(shí)掌握信息收集、處理、整合、存儲(chǔ)、傳輸和應(yīng)用等一系列標(biāo)準(zhǔn)化流程，構(gòu)成一個(gè)可流通的可共享的信息庫(kù)。

2 教授難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容

2.1 重要內(nèi)容 慢性病信息管理系統(tǒng)是目前國(guó)內(nèi)第一家專注于為肝病患者提供全面健康服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是北京佑安醫(yī)院為患者提供的一種全新醫(yī)療保健及健康咨詢的公益性醫(yī)療服務(wù)新模式，以會(huì)員制管理營(yíng)運(yùn)，患者是自愿申請(qǐng)加入會(huì)員，醫(yī)院要給會(huì)員提供相應(yīng)的服務(wù)，同時(shí)，會(huì)員也要承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，填寫慢病隨訪知情同意書和如何讓會(huì)員患者入會(huì)是慢病信息管理系統(tǒng)信息采集和錄入的基礎(chǔ)，所以，教授有效與患者溝通，填寫好知情同意書是本課程的一個(gè)重要內(nèi)容。

2.1.1 講解知情同意書 逐條講解知情同意書的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)其重要性和必要性，不僅說明醫(yī)院主管醫(yī)生如何提供服務(wù):跟蹤服務(wù)、網(wǎng)上專家咨詢及會(huì)診、專家門診預(yù)約及優(yōu)先就診等，會(huì)員患者要履行的義務(wù):定期復(fù)查、留存血標(biāo)本、按醫(yī)囑治療隨診外，還要強(qiáng)調(diào)會(huì)員賬號(hào)、密碼的安全性，會(huì)員隱私保護(hù)制度以及規(guī)范會(huì)員上網(wǎng)行為等。

2.1.2 溝通技巧 為了得到真實(shí)準(zhǔn)確的個(gè)人資料并能及時(shí)更新，向?qū)W生詳細(xì)講解如何與患者進(jìn)行溝通，并由學(xué)生一對(duì)一地進(jìn)行醫(yī)患溝通的模擬練習(xí)，加強(qiáng)印象，在訓(xùn)練中熟練掌握溝通要點(diǎn)和技巧。特別要求學(xué)生在今后的工作中，一定要克服語(yǔ)言、文化和社會(huì)地位的障礙，對(duì)病人態(tài)度要誠(chéng)懇、尊敬、同情、熱心、信任和無(wú)偏見，建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)學(xué)生掌握具體醫(yī)患之間溝通知識(shí)及細(xì)節(jié)，包括:①問候:醫(yī)師要主動(dòng)向病人打招呼、自我介紹、詢問病人如何稱謂、問明就診目的、上次就診情況等，當(dāng)病人久等時(shí)要表示歉意。②安置好患者:依據(jù)病情安排病人，使病人舒適就坐或平躺，盡量使病人放松、注意力集中。③詢問病情:要耐心傾聽，鼓勵(lì)啟發(fā)病人如實(shí)仔細(xì)地?cái)⑹霾∈?，不要隨意打斷病人的陳述、避免暗示和提問過于復(fù)雜，小心處理敏感話題，要不時(shí)強(qiáng)調(diào)重要線索和關(guān)鍵問題，還要與患者討論一些與其工作、社會(huì)活動(dòng)、業(yè)余愛好、性生活等有關(guān)的問題，如:主要生活經(jīng)歷、人格、家庭、人際關(guān)系、不幸遭遇等。④闡明治療措施:向病人講明治療的適應(yīng)性、副作用。⑤健康教育:向病人闡明診斷依據(jù)，向患者建議應(yīng)采取的相應(yīng)疾病預(yù)防措施等?？傊?，要強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)一些心理學(xué)，讓病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任感，建立起長(zhǎng)期聯(lián)系，同時(shí)，要對(duì)患者的合作表示感謝，只有這樣，才能讓患者有很好的醫(yī)從性，達(dá)到應(yīng)有的治療效果，并且建立好慢性病管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.2 難點(diǎn)內(nèi)容 從以下十二級(jí)評(píng)分內(nèi)容對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)梳理，目的是為了了解患者患病程度和判斷預(yù)后，內(nèi)容包括，一級(jí):肝臟疾病的分類，二級(jí):疾病起病時(shí)間狀態(tài)，三級(jí):抗原抗體，四級(jí):基因型，五級(jí):肝功能分期，六級(jí):肝纖維和肝硬化分型，七級(jí):肝病的并發(fā)癥，八級(jí):肝病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，九級(jí):感染狀況，十級(jí):多臟器功能衰竭，十一級(jí):肝癌情況，十二級(jí):伴隨疾病。細(xì)分十二評(píng)分內(nèi)容目的是讓信息標(biāo)準(zhǔn)化減少人為疏忽遺漏，十二評(píng)分內(nèi)容覆蓋了肝炎、肝硬化和肝癌的發(fā)生發(fā)展過程，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富講課老師舉出大量鮮活的實(shí)例給學(xué)生生動(dòng)地解講，才能使只有理論基礎(chǔ)而沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生易于掌握慢性肝病專業(yè)知識(shí)。

器官功能評(píng)價(jià)包括肝硬化評(píng)分表、肝癌評(píng)分表、危重肝病患者的綜合評(píng)價(jià)表，是在十二級(jí)評(píng)分內(nèi)容基礎(chǔ)上，更具體化對(duì)肝病損害程度進(jìn)行評(píng)分，這些都需要有豐富的臨床知識(shí)，對(duì)于本科學(xué)生來(lái)說有一些難度，要求學(xué)生有問題時(shí)及時(shí)主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)師溝通，這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是慢性病管理系統(tǒng)的難點(diǎn)，只有讓學(xué)生充分了解如何評(píng)分，才能進(jìn)行下一步的干預(yù)。

3 存在的不足

由于教學(xué)條件有限，還不能做到每人一臺(tái)電腦，所以，盡管學(xué)生是隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展成長(zhǎng)起來(lái)的90后，對(duì)電腦軟件操作相對(duì)熟練，但是，仍會(huì)導(dǎo)致學(xué)生聽著容易，看著簡(jiǎn)單，動(dòng)手操作無(wú)處下手的問題，所以，要求講課教師留出大量時(shí)間讓學(xué)生分組相互練習(xí)、相互提問和相互解答，讓學(xué)生有充分時(shí)間思考和動(dòng)手，激發(fā)出他們的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)，建立良好師生聯(lián)系，講課教師不僅在課堂上要耐心輔導(dǎo)答疑，還要做好課后輔導(dǎo)。

隨著信息網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，構(gòu)建一個(gè)數(shù)字醫(yī)學(xué)空間勢(shì)在必行，我國(guó)是一個(gè)肝病大國(guó)，慢性肝病嚴(yán)重影響著患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，高昂的醫(yī)療費(fèi)用，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性肝病管理系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將患者慢性肝病信息進(jìn)行收集、處理、存儲(chǔ)，統(tǒng)一了醫(yī)療信息資源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療實(shí)踐的全面信息化，對(duì)慢性疾病的流行趨勢(shì)、遺傳背景、環(huán)境因素、發(fā)展規(guī)律、預(yù)測(cè)標(biāo)志能進(jìn)行縱向多時(shí)間點(diǎn)觀察統(tǒng)計(jì)，可能尋找到可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和政府決策依據(jù)，是造?；颊叩挠幸饬x工作。讓傳染病學(xué)本科生學(xué)習(xí)這門慢病信息化管理系統(tǒng)課程，一方面讓學(xué)生了解慢病管理理念，同時(shí)，讓醫(yī)學(xué)生順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，掌握先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，不僅從醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和整體素質(zhì)等方面培養(yǎng)學(xué)生行醫(yī)能力，也從人文素養(yǎng)、創(chuàng)新意識(shí)與科研能力培養(yǎng)了他們的綜合素質(zhì)［4］，使他們今后能更好地服務(wù)于患者。

慢病信息化管理系統(tǒng)是一個(gè)先進(jìn)前瞻的事物，隨著在肝病?？漆t(yī)院的應(yīng)用完善，可以向具有網(wǎng)絡(luò)條件掌握這一管理系統(tǒng)的全部或部分管理慢性非傳染性疾病業(yè)務(wù)的地段醫(yī)院、防?？?、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和慢病院/站等推廣，建立起更廣泛的治療干預(yù)慢性肝病的堅(jiān)實(shí)平臺(tái)，為肝病患者服務(wù)。

［1］Hoefler JM.Critical thinking and the use of opticaillusions［J］.Political Science and Politics，1994，27(3):538.

［2］Meer S，de Man RA，Siersema PD，et al.Surveillance for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease:Evidence and controversies［J］.World J Gastroenterol，2013，19(40):6744 －6756.

［3］劉洪玲.推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革服務(wù)和諧社會(huì)建設(shè)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(7):27 －28.

［4］陳傳林.論醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與人文素質(zhì)教育［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，28(1):1 －4.