李成林，汪建云，吳云明，魏群利 (徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院， 徐州 221004)

臨床藥師制度是我國目前正在逐步建立和大力發(fā)展的基本醫(yī)療制度。其中，“以人為本，藥學(xué)服務(wù)”將是今后醫(yī)院藥房藥學(xué)工作者的工作核心。為順應(yīng)時代發(fā)展趨勢，我國高等藥學(xué)學(xué)生應(yīng)在以化學(xué)為主的課程基礎(chǔ)上掌握相關(guān)臨床藥物治療的基本知識。因此，臨床藥物治療學(xué)課程的設(shè)立，很好地滿足了新時代藥學(xué)教育的需求。

臨床藥物治療學(xué)是一門研究藥物預(yù)防、治療疾病的理論和方法的學(xué)科［1］，集藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)為一體。其任務(wù)是應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的基礎(chǔ)知識和理論，利用患者臨床資料，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，研究疾病臨床治療中藥物的合理應(yīng)用。然而由于課程設(shè)置、專業(yè)方向等原因，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)較為薄弱，藥學(xué)學(xué)生在理解與掌握臨床藥物治療學(xué)上存在一定的困難。因此，在教學(xué)中如何能以學(xué)生容易理解的授課方式講解基本理論，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，為學(xué)生以后的臨床藥物治療實(shí)踐提供指導(dǎo)，是需要我們思考且亟待解決的問題。此外，隨著醫(yī)藥技術(shù)的不斷發(fā)展，各類新藥層出不窮，即便是最新版教材所介紹的藥物也常常滯后于臨床用藥。這要求我們的教學(xué)既要使學(xué)生掌握傳統(tǒng)藥物的治療，又要讓他們了解大量新藥在臨床應(yīng)用的情況，以適應(yīng)臨床藥物治療的需要。徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院長期面向藥學(xué)專業(yè)本科生開設(shè)臨床藥物治療學(xué)課程，現(xiàn)結(jié)合我們的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗，從以下幾個方面探討如何優(yōu)化教學(xué)方法、促進(jìn)和提高臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)效果。

1 合理規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，突出教學(xué)重點(diǎn)

1．1 理解教材 徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院藥學(xué)專業(yè)臨床藥物治療學(xué)課程設(shè)有72學(xué)時，開課時間為大三第二學(xué)期，所用教材為李俊教授、翟所迪教授主編的《臨床藥物治療學(xué)》。教學(xué)內(nèi)容分為總論和各論兩部分:總論主要介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和共性規(guī)律，包括藥物治療的一般原則、藥物治療的基本過程、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、疾病、特殊人群及遺傳多態(tài)性對臨床用藥的影響、循證醫(yī)學(xué)與藥物治療等內(nèi)容;而各論則以常見病為綱，針對每一種疾病，依據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制及對應(yīng)藥物的作用機(jī)制，闡述藥物治療疾病的目標(biāo)和切入點(diǎn)，重點(diǎn)討論在各種不同疾病狀態(tài)下如何合理選擇和使用藥物。教材內(nèi)容多，但課程課時并不充足，這就需要充分理解教材，分清主次，把握教學(xué)重點(diǎn)。在教學(xué)過程中，結(jié)合實(shí)際情況，對教材內(nèi)容適當(dāng)取舍，以常見病、多發(fā)病的藥物治療作為重點(diǎn)內(nèi)容詳細(xì)講解，而僅要求了解的內(nèi)容則給學(xué)生列出提綱，鼓勵學(xué)生課下自學(xué)。同時，不拘泥于教材，積極查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)注該學(xué)科最新的研究熱點(diǎn)和動態(tài)，及時補(bǔ)充授課內(nèi)容，完善學(xué)生的知識體系［2］。

1．2 準(zhǔn)確把握教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)任務(wù) 在教學(xué)過程中需要特別注意臨床藥物治療學(xué)與相關(guān)學(xué)科，尤其是藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等課程在教學(xué)內(nèi)容上的區(qū)別。藥理學(xué)主要研究藥物與機(jī)體相互作用及作用規(guī)律，主要包括藥物的藥效、藥動及作用機(jī)制等內(nèi)容，其核心是藥物。內(nèi)科學(xué)教學(xué)主要是內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實(shí)踐技能等，其中心是疾病。而臨床藥物治療學(xué)的知識涵蓋面更廣，既探討某類藥物的作用機(jī)制，也探討疾病的臨床表現(xiàn)和診斷等，是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)之間的橋梁學(xué)科，其教學(xué)內(nèi)容的中心是針對患有特定疾病的病人制定和實(shí)施合理的個體化藥物治療方案。例如，在講述高血壓時，藥理學(xué)側(cè)重介紹治療高血壓藥物的分類、具體作用機(jī)制、不良反應(yīng)等;內(nèi)科學(xué)則側(cè)重講述高血壓診斷的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室指標(biāo)等;而臨床藥物治療學(xué)則應(yīng)側(cè)重講述目前臨床上最常用的藥物是什么，臨床治療指南推薦用什么藥物，不同情況的高血壓病人應(yīng)該用什么藥物。如果對教學(xué)內(nèi)容把握不準(zhǔn)，就會造成知識側(cè)重點(diǎn)的偏差和重復(fù)，將這門課程講成了藥理學(xué)或內(nèi)科學(xué)，使學(xué)生不能掌握真正的學(xué)習(xí)重點(diǎn)。因此，教師需要明確臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目的，準(zhǔn)確把握教學(xué)內(nèi)容和任務(wù)。

2 合理應(yīng)用多種教學(xué)形式

2．1 多媒體教學(xué) 現(xiàn)代教學(xué)中，多媒體作為一種現(xiàn)代化教學(xué)手段已經(jīng)被廣泛運(yùn)用。多媒體能夠極大地縮短教學(xué)過程中板書的時間，提供更豐富的信息，突出教學(xué)重點(diǎn)，并通過更為生動形象的圖片、視頻等資料使知識傳授過程更為直接;利用多媒體顯示數(shù)據(jù)圖表可以毫不費(fèi)力地在很短的時間內(nèi)加深學(xué)生的印象，增加數(shù)據(jù)的對比力度［3］。因此，在教學(xué)過程中，可利用多媒體的特點(diǎn)，多元化地展示知識內(nèi)容，引起學(xué)生興趣，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，通過多媒體將藥物沙利度胺不良反應(yīng)致海豹畸形胎兒的教學(xué)病例以圖片和視頻動畫等方式引入課堂。通過場景重現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題，幫助學(xué)生更為全面地理解藥物不良反應(yīng)的概念。這樣的教學(xué)方式可以更生動、直接的從不同角度加深學(xué)生對問題的理解與認(rèn)識。但要盡量控制和排除相關(guān)知識對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題的干擾，以便學(xué)生在聽課過程中能更直接地接收到重點(diǎn)知識［4］。

2．2 理論教學(xué)結(jié)合案例討論 臨床藥物治療學(xué)是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的藥學(xué)專業(yè)課程。然而，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生從課堂上學(xué)到的只是與疾病相關(guān)的治療藥物，而如何針對具體病例進(jìn)行個體化給藥方案設(shè)計卻鮮有涉及。這樣的理論教學(xué)不僅會讓學(xué)生感到枯燥和乏味，還會導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)或者走上工作崗位后，對臨床環(huán)境感到陌生和不適應(yīng)，不能靈活運(yùn)用學(xué)到的理論知識。因此，在理論教學(xué)中適當(dāng)合理地結(jié)合案例討論，更容易激發(fā)學(xué)生對臨床藥物治療學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)課堂教學(xué)效果［5］。開展案例討論教學(xué)時，教師把與教學(xué)內(nèi)容相符的臨床典型病例或用藥案例提供給學(xué)生，圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)提出需要解決的醫(yī)療問題和藥學(xué)問題。通過案例討論，引導(dǎo)學(xué)生閱讀分析病例，對疾病作出診斷，提出可能的治療方案或評價現(xiàn)有的藥物治療方案，指出合理或不合理聯(lián)合用藥的依據(jù)等。學(xué)生通過對案例問題的分析、討論和解答，加深了對相關(guān)知識的理解和掌握，提高了分析、判斷以及解決臨床實(shí)際問題的能力［6］。同時，根據(jù)教學(xué)目的、內(nèi)容、學(xué)生的知識水平和知識規(guī)律，在案例討論中，教師也要合理運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生，培養(yǎng)主動參與意識，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。

例如，可用于糖尿病治療的藥物種類眾多，如何合理用藥一直是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，在理論教學(xué)過程中合理地穿插一些典型案例，可幫助學(xué)生梳理和掌握相關(guān)理論知識。所設(shè)案例之一如下:“患者男性，48歲，公務(wù)員。主訴:活動后易疲勞、汗多1月余?，F(xiàn)病史:1個月前感覺活動后易于疲勞、多汗。體格檢查:血壓150/95 mmHg，身高168 cm，體重75 kg。輔助檢查:空腹血糖8．2 mmol/L，空腹血漿胰島素380 pmol/L，頭顱CT顯示:輕度腦梗塞。既往患高脂血癥、高膽固醇血癥。長期服用降血脂藥物及阿司匹林抗凝治療。臨床診斷:①2型糖尿病(高胰島素血癥);②腦梗塞;③原發(fā)性高血壓病;④單純性肥胖癥。分析以上案例，給出降糖藥物的最佳治療方案?！贬槍υ摪咐?，首先引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床診斷進(jìn)行病情分析，即病人在患有2型糖尿病的同時患有肥胖癥、高血脂、高血壓等疾病。回顧前期糖尿病治療藥物的理論學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍是2型糖尿病無明顯消瘦或合并肥胖癥、血脂異常、高血壓及高胰島素血癥的一線用藥，故降糖藥物應(yīng)首選二甲雙胍。但因二甲雙胍能增強(qiáng)抗凝血藥的抗凝作用，導(dǎo)致出血傾向，故應(yīng)減少用量。通過理論教學(xué)結(jié)合案例討論，加深了學(xué)生對理論知識的理解及應(yīng)用。

2．3 踐行PBL教學(xué)模式 目前，國內(nèi)臨床藥物治療學(xué)教學(xué)的普遍缺點(diǎn)是課程教學(xué)體系以教師授課為主，而對開發(fā)學(xué)生智力、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的素質(zhì)教育重視不夠，學(xué)生的個體化和個性化發(fā)展在課程中沒有受到重視［7，8］。而采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(problem-based learning，PBL)的教學(xué)方法是目前國外比較流行的一種教學(xué)模式［9］，即以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)的小組討論及自學(xué)的教學(xué)模式，通過在教學(xué)過程中啟發(fā)學(xué)生回答一系列問題，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維。該種教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)引入復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)生合作解決問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能［10，11］。

藥學(xué)服務(wù)的核心是“以人為本”，這就要求藥學(xué)工作者具有較強(qiáng)的自學(xué)能力和交流溝通能力。因此，我們采用PBL教學(xué)模式，通過小組討論和總結(jié)發(fā)言、教師精講和小結(jié)的方式，把創(chuàng)新思維和現(xiàn)代教學(xué)的理念帶入課堂，把課堂教學(xué)的中心環(huán)節(jié)引導(dǎo)到思考問題－收集信息－討論問題的模式上來。教學(xué)過程中，將學(xué)生隨機(jī)分成討論小組，教師在上一堂課下課前對將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容作簡單的介紹，并根據(jù)教學(xué)需要提出問題，在學(xué)生進(jìn)行課堂理論學(xué)習(xí)和課后充分自學(xué)、查閱相關(guān)書籍及小組交流以后開展課堂討論。每一個PBL學(xué)習(xí)小組推薦學(xué)生總結(jié)發(fā)言，并提出討論中的疑難問題。最后教師就學(xué)生爭論的焦點(diǎn)、分歧較大的問題進(jìn)行點(diǎn)撥，最終獲得每個問題相對圓滿的答案，并做出單元總結(jié)。PBL教學(xué)，可創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，建立良好的師生互動關(guān)系;激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生由知識的被動接受者變?yōu)橹R的求索者。同時，PBL教學(xué)能培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維方法，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的綜合能力，并為畢業(yè)后自學(xué)和提高搭建較高的平臺［12］。

3 開設(shè)實(shí)踐培訓(xùn)班

臨床藥物治療學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)應(yīng)用實(shí)踐的課程，臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案。因此在教學(xué)培養(yǎng)過程中，開設(shè)實(shí)踐培訓(xùn)班尤為重要。我們在前期教學(xué)積累的基礎(chǔ)上，實(shí)行“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)”的小組討論式藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)班［13］，強(qiáng)化學(xué)生“藥學(xué)服務(wù)”的思想，并取得了一定的成績。在經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下，通過“虛擬案例”、“實(shí)際案例”、“臨床實(shí)踐”等方式進(jìn)行培訓(xùn)，鞏固了課堂知識，為學(xué)生提供了接觸臨床的機(jī)會，提高了未來臨床實(shí)際工作水平。綜上所述，要提高臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)緊扣課程的培養(yǎng)目標(biāo)“以人為本，藥學(xué)服務(wù)”，針對不同的教學(xué)內(nèi)容，采用靈活多樣的教學(xué)方法，注重課堂教學(xué)的啟發(fā)和引導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，同時加強(qiáng)實(shí)踐能力培養(yǎng)。當(dāng)然，更成熟合理的臨床藥物治療學(xué)教育教學(xué)模式還需要不斷的探索與完善。

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