楊煉紅，李 藝，肖頌華，閆振文，劉中霖，陶恩祥 (中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)科， 廣州 510120)

八年制醫(yī)學生的教育是一種全新的培養(yǎng)模式，與五年制醫(yī)學生相比，更注重各項綜合素質(zhì)與能力的培養(yǎng)。在醫(yī)學實習階段，八年制醫(yī)學生通過實習鞏固與提高理論知識，同時培養(yǎng)正確的臨床思維方式，提高臨床和科研實踐能力［1］。神經(jīng)病學是臨床上的常見病、多發(fā)病，其相關的學習內(nèi)容多、抽象而不易理解。傳統(tǒng)授課為基礎的教學方法(lecturebasedlearning，LBL)普遍存在灌注式教學，培養(yǎng)的醫(yī)學生缺乏主觀能動性和創(chuàng)新能力，影響了教學質(zhì)量［2］。研究式教學是運用綜合知識、把研究與探索引進教學過程的教學模式［3］，該教學模式在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型和實用型醫(yī)學人才具有一定的優(yōu)勢，因此適用于八年制醫(yī)科博士生的培養(yǎng)。筆者曾經(jīng)在八年制醫(yī)學生神經(jīng)病學的臨床見習中引入研究式教學模式，取得了較好的教學效果［4］，但同時也發(fā)現(xiàn)，研究式教學法強調(diào)學生的科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，部分學生容易忽視基本技能的掌握。因此我們嘗試在神經(jīng)科八年制臨床實習教學中引入研究式教學聯(lián)合LBL雙軌教學模式，取得良好的教學效果，現(xiàn)總結如下。

1 研究對象和方法

1．1 研究對象 2012－2013年在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)科臨床實習的八年制醫(yī)學生60人，隨機分為三組:A組(研究式教學+LBL教學組，n=20，男11人，女9人)、B組(研究式教學組，n=20，男9人，女11人)、C組(LBL教學組，n=20，男10人，女10人)。每組臨床實習時間均為兩周。A組采用研究式教學+LBL教學體系，B組采用研究式教學法，C組采用傳統(tǒng)授課學習教學方法。各組學生在性別、年齡、實習前的理論考試成績等方面均無明顯差別。

1．2 教學方法

1．2．1 LBL教學 C組學生進入神經(jīng)科病區(qū)后由教師進行現(xiàn)場帶教，詢問病史、體格檢查，并提供檢查結果。學生總結病例特點，提出診斷及治療方案，書寫病歷以及完成臨床基本工作，最后教師歸納總結。教師講授內(nèi)容包括示教病例的臨床特點、相關的特殊檢查方法、鑒別診斷和診治要點、神經(jīng)科常見疾病的基本概念等。

1．2．2 研究式教學法 ①B組學生入科后，由帶教老師提出學生應溫習神經(jīng)科的重點基礎理論知識，提出在問病史、查體、書寫病歷以及完成臨床基本工作應注意的問題。根據(jù)學生的興趣，組建研究小組，每組3人，在老師指導下進行科研活動。②確定選題:帶教老師結合課程內(nèi)容以及當前的研究進展，幫助學生確定選題。學生亦可在教師擬定的選題范圍以外，根據(jù)個人興趣選題，但必須經(jīng)由指導老師審核，以免出現(xiàn)選題過難，不能如期完成，或選題過易，降低學習效果的情況。③擬定研究方案:根據(jù)研究目的確定研究對象，擬定分組或抽樣方案，考慮是否設對照組，確定觀察指標、研究路線、時間安排和預期結果等。④項目實施:主要由學生自行完成，教師協(xié)助解決時間安排、設備、實驗室、臨床科室、圖書資料等相關問題。⑤整理和分析資料:由教師引導復習醫(yī)學統(tǒng)計學中“統(tǒng)計資料的整理與分析”章節(jié)，以小組為單位整理并分析本組的資料。選擇重點撰寫論文。未完成的實驗性研究項目則撰寫綜述。

1．2．3 研究式教學+LBL雙軌教學 A組學生進入神經(jīng)科病區(qū)后第一周先行LBL教學，教學內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)定性和定位診斷原則、鑒別診斷原則、顱神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病等內(nèi)容復雜難懂、系統(tǒng)性強的課程，具體操作過程同C組。第二周實行研究式教學，具體操作過程同B組。

1．3 考核及評價方法 出科前進行臨床操作考核、理論考試及問卷調(diào)查?？己顺煽円园俜种朴?，分為2部分:①臨床操作考核:問病史、查體及書寫病歷，占實習總成績的40%;②出科理論考試，占實習總成績的60%。統(tǒng)計每組得分情況并進行比較。不記名問卷形式調(diào)查學生對研究式教學法在實習教學中的認同情況，調(diào)查問卷按“優(yōu)、良、中、差”評價，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當場收回，有效回收率100%。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以平均值±標準差(－x±s)表示，組間檢驗采用t檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 三組間學生的一般情況比較 三組學生均來自同一年級，在人數(shù)、性別、年齡、見習前的理論考核成績等方面無明顯差異，見表1。

表1 三組學生的一般情況比較 (±s)

表1 三組學生的一般情況比較 (±s)

與 B、C 組比較，★P ＞0．05

組別 n 男/女比(人)年齡(歲)見習前的理論考核成績(分)A 組 20 11/9★ 22．1 ±2．31★ 85．1 ±6．23★B 組 20 9/11 21．9 ±1．75 84．8 ±6．89 C組20 10/10 21．6 ±2．19 85．3 ±5．87

2．2 三組的出科考核成績比較 如表2所示，對三組學生實習成績進行比較發(fā)現(xiàn):A組在問病史、查體及書寫病歷等操作考核、理論考核和總成績?nèi)矫娴姆謹?shù)均較B組高，差異有統(tǒng)計意義(P＜0．05);A、C組在操作考核方面差異無顯著性，但是A組理論考試成績和總成績均較C組高，差異有統(tǒng)計意義(P＜0．05);B組與C組比較，兩組總成績無大的差別，但B組理論考試成績優(yōu)于C組，而操作考核明顯則差于C組(P＜0．05)。

表2 三組學生實習期間成績比較 (分，±s)

表2 三組學生實習期間成績比較 (分，±s)

分組 n 操作考核成績 理論考核成績 總成績A組20 37．9 ±3．31 56．3 ±5．01 93．7 ±4．18 B 組 20 31．8 ±5．04 53．9 ±6．85 86．6 ±6．54 C組20 37．4 ±4．72 50．8 ±6．11 86．4 ±7．87

2．3 研究式教學問卷調(diào)查結果 對參與研究式教學的學生進行問卷調(diào)查，反饋對單純研究式教學、研究式教學+LBL教學效果的認同情況。發(fā)放問卷40份，收回有效答卷40份。絕大多數(shù)學生認為，研究式教學法形式新穎，在神經(jīng)科實習教學中的應用有利于調(diào)動學習積極性、培養(yǎng)開拓創(chuàng)新能力、提高科學研究能力和解決臨床實際問題的能力，研究式教學法得到至少90%的同學的認可。但也有學生認為單純研究式教學法過分強調(diào)科研能力的培養(yǎng)，對疾病缺乏全面、系統(tǒng)的認識，對比較難懂、系統(tǒng)性強的部分內(nèi)容，應采用LBL教學法予以補充。研究式教學聯(lián)合LBL教學法總滿意度達100%，見表3。

表3 參與研究式教學的學生對研究式教學法的評價(人，%)

3 討論

醫(yī)學實習階段是醫(yī)學生接觸臨床工作的起點，是訓練學生成長為合格醫(yī)師的重要階段，在醫(yī)學教育中起著承前啟后的作用［5］。神經(jīng)病學是一門需要良好邏輯思維和實踐能力的學科，沒有扎實的理論知識和印象深刻的臨床感官認識，難以取得好的學習效果［6］。我們這次教學結果也提示，未行LBL教學而僅單純采用研究式教學的學生臨床操作技能成績最不理想。因為，神經(jīng)病學是一門入門比較難的學科，LBL教學可將理論知識進一步條理化、系統(tǒng)化，使學生易于理解和記憶。同時，LBL教學強調(diào)臨床技能的培養(yǎng)與訓練，比如有效而準確的病史采集、詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、正確而規(guī)范的病歷書寫乃至良好的醫(yī)患溝通能力等。所以，結合中國國情，現(xiàn)階段簡單否認傳統(tǒng)LBL教學作用是不可取的。當然LBL教學也有不足之處，如部分學生不習慣課前預習課后復習、不善于利用各種學習資源、課堂上注意力不夠集中等，影響教學質(zhì)量［7］。

研究式教學方法正好彌補了上述LBL教學法的不足。研究式教學法是指學生在教師的指導下，通過選擇一定的課題，以類似科學研究的方式，強調(diào)以學生為主體、教師為主導、以研究課題為依托，以培養(yǎng)素質(zhì)、提高能力為目標，以研究現(xiàn)實問題為核心，以教學雙向互動充分交流為特征的教學方法［8］。該方法打破了傳統(tǒng)模式下的“滿堂灌”，注重學生的主體作用和學習主動性的發(fā)揮，把培養(yǎng)能力、發(fā)展智力放在比傳授知識體系更為重要的地位，使學生在學校期間體驗科研實踐，加深對研究領域的認識、發(fā)現(xiàn)問題并尋求解決途徑［9］。研究式教學在培養(yǎng)學生獨立思考能力、創(chuàng)新能力和科研能力等方面有其特別的功效，在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型和實用型醫(yī)學人才具有一定的優(yōu)勢。因此，該教學方法特別適用于以培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才為目標的八年制醫(yī)學教育。

在本研究中，和對照組的學生考試成績進行比較，研究式教學組學生成績明顯較高，且學生的成績比較均衡，問答題得分較高，理論知識扎實;而LBL對照組學生的成績差異較大，高分組與低分組形成兩個極端，名詞解釋得分較高;并且學生對研究式教學模式滿意度較高。

當然，我們在研究式教學實踐中也發(fā)現(xiàn)一些缺點。首先，學生花費較多的時間研究和討論，學習負擔加重，有的學生課前預習較少，影響了研究式教學的效果。其次，有些學生自學能力、動手能力差，對研究式教學方法不適應。第三，過分強調(diào)學生科研和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，忽視對神經(jīng)科基礎理論和基本技能的掌握，教學效果也受影響，本研究中B組的操作考核成績比C組還差，反映出單純研究式教學的局限性。

由上可見，研究式教學法和LBL各有優(yōu)缺點，二者均不可偏廢，若能將兩者優(yōu)化組合，揚長避短，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢將有助于提高教學質(zhì)量。我們在神經(jīng)病學臨床實習教學中，將研究式教學法與LBL教學法有機結合，在LBL教學的基礎上進行研究式教學，取得良好的效果，A組學生的考核成績明顯高于B、C組，學生對這種聯(lián)合雙軌教學模式滿意度達100%。

如何更有效實施研究式+LBL雙軌教學模式，我們的經(jīng)驗是:第一，合理安排LBL與研究式教學的時間和內(nèi)容分配，首先開展LBL教學，讓學生對神經(jīng)科常見疾病的診治有系統(tǒng)的了解和掌握，之后再行研究式教學。因為教學工作量相對較大、時間緊迫，可利用下午課后時間、夜習時間、甚至是科室學術沙龍活動進行教學。第二，帶教老師結合自己的研究方向開展研究式教學，幫助學生確定選題。八年制醫(yī)學生理論基礎好，思維活躍，帶教老師的恰當分析將有助于學生形成敏銳的學術洞察力，增強其將來在臨床實踐中尋找研究切入點的能力。第三，建立完善的學生科研支持平臺。近幾年我校設立大學生創(chuàng)新性實驗計劃項目，為研究式教學的開展提供經(jīng)費保障。同時，加大科研基礎設施的建設，建立了大學生科研基地。另外，圖書館、電子閱覽室晚間、周末全部開放。學生可以通過校園網(wǎng)獲得豐富的科研信息，開拓研究思路，把握本領域研究的前沿和動態(tài)。

由于我國八年制醫(yī)學教育開展時間并不長，招收的學生數(shù)量尚少，所以本研究的樣本量偏小、考核與評價方法尚需進一步改進，但我們的研究結果表明研究式教學+LBL雙軌教學模式值得在八年制醫(yī)學教育中推廣，如何將兩種教學模式有機結合有待于在今后的實踐中不斷研究和完善。

［1］ 齊素華，孫福謀，高思禹．大學生創(chuàng)新實驗——醫(yī)學院校創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式的研究與探索［J］．中國校外教育，2011，(10):43，73．

［2］ 于述偉，王玉孝．LBL、PBL、TBL教學法在醫(yī)學教學中的綜合應用［J］．中國高等醫(yī)學教育，2011，(5):100 －102．

［3］ 趙洪．研究性教學與大學教學方法改革［J］．高等教育研究，2006，27(2):71 －75．

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［5］ 王庭槐，胡國亮，戴冽，等．醫(yī)科實習生臨床技能手冊［M］．廣州:中山大學出版社，2008:1－2．

［6］ 張國偉，張思云．八年制醫(yī)學生臨床實踐階段開展TBL教學的探索［J］．基礎醫(yī)學教育，2012，14(6):442 －443．

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［8］ Shehmar M，Haldane T，Price-Forbes A，et al．Comparing the performance of graduate-entry and school-leaver medical students［J］．Med Edu，2010，44:699 －705．

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