鄭德利 魏硯硯 孟莉 周長浩 高秀江

·論著·

顱內(nèi)動脈瘤破裂彈簧圈介入栓塞術的麻醉處理

鄭德利 魏硯硯 孟莉 周長浩 高秀江

目的探討顱內(nèi)動脈瘤破裂后彈簧圈介入栓塞術中麻醉處理的安全性。方法選取2010 年8月至 2013 年8月顱內(nèi)動脈瘤破裂后彈簧圈介入栓塞術患者230例，采用氣管粘膜表面麻醉加快誘導插管靜吸復合全身麻醉，術中監(jiān)測動脈血壓使用血管活性藥使血壓波動在10%～30%，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼末二氧化碳保持在28～32 mm Hg。結果所有患者均成功實施手術，術中生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定。結論顱內(nèi)介入治療方法對手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技術操作水平要求非常高，不同部位動脈瘤及患者自身血管條件均影響手術的成功率及后續(xù)的治療措施，氣管插管全身麻醉是最安全有效的麻醉方法，氣管粘膜表面麻醉可減少插管反應，合理使用β受體阻滯劑可保障術中血流動力學穩(wěn)定,提高手術安全性。

顱內(nèi)動脈瘤；破裂；栓塞術；麻醉

顱內(nèi)動脈瘤是一種常見的病死率極高的顱內(nèi)血管性疾病，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。本院自 2010 年8月至 2013 年8月，對230例確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在靜吸復合全身麻醉下進行顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術。麻醉處理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組230例，男98例，女132例，急診157例，患者平均年齡55歲；體重53～85 kg；ASAⅡ～Ⅳ級，85例患者入院前有高血壓，所有患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，后經(jīng)全腦血管造影術診斷為顱內(nèi)動脈瘤，擬行介入栓塞術。術前評測患者神經(jīng)功能損害(Hunt-Hess)分級(分級標準：0 級 未破裂動脈瘤；Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級：中-重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，輕度局灶神經(jīng)體征；Ⅳ級：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直.瀕死狀態(tài))其中Ⅰ級49例，Ⅱ級143例，Ⅲ級36例，Ⅳ級2例。

1.2 麻醉方法 術前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射咪達唑侖3 mg，阿托品0.5 mg。有高血壓的患者術前尼莫地平微量注射泵2～10 mg/h持續(xù)泵入控制血壓，入室后連接Dash 4000多參數(shù)監(jiān)護儀，誘導前先橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，氣管插管套囊均勻涂抹復方利多卡因乳膏。麻醉采用快誘導，依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg。肌肉完全松弛后插入氣管導管，喉鏡置入前快速靜脈推注艾司洛爾0.5 mg/kg，連接麻醉機進行機械通氣控制呼吸，IPPV模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶(1.5～2)，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)使之保持在28～30 mm Hg。術中丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈微量泵輸注，七氟醚0.6～1.0 MAC吸入維持麻醉，間斷靜推順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術結束前15 min停止泵注靜脈藥,結束前5 min停止吸入麻醉藥,需要蘇醒者常規(guī)給予氟馬西尼及新斯的明加阿托品拮抗。

1.3 觀察指標 入導管室后常規(guī)監(jiān)測，記錄入室平均動脈壓P0左橈動脈穿刺置管監(jiān)測IBP，標記誘導后插管前平均動脈壓P1及插管后1 min平均動脈壓P2，全麻插管后監(jiān)測呼末二氧化碳PETCO2。

2 結果

2.1 全組病例術中麻醉平穩(wěn)，血液動力學穩(wěn)定，血壓波動10%～30%，SpO2維持在98%～100%， PETCO2維持在28～32 mm Hg。見表1。

觀察指標P0P1P2平均動脈壓(mmHg)80±1163±976±13心率(次/min)75±1565±772±12

2.2 手術方式 患者均成功施行介入栓塞術，44例患者給予側腦室外引流以降低顱內(nèi)壓，預防梗阻性腦積水。2例患者栓塞術后行顱內(nèi)血腫清除術。見表2。

2.3 術后患者去向 Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級患者192例，術畢均蘇醒后拔除氣管插管送回病房。Hunt-HessⅢ級患者中，25例術畢蘇醒拔管送回病房，11例患者術畢呼吸恢復，意識恢復緩慢(大于半小時)未拔管送回病房。2例Hunt-HessⅣ級患者均在麻醉狀態(tài)下送回NSICU。見表3。

表2 手術方式 例

表3 患者去向 例

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤目前治療方法主要有外科手術和血管內(nèi)介入栓塞治療。外科手術治療對患者創(chuàng)傷相對較大，恢復時間長，尤其對高齡患者術后愈后較差，麻醉風險極高。介入栓塞術逐漸成為首選方法之一。早期這種手術都是在局麻下進行，但是因為情緒波動，長時間固定體位等引起患者不能充分配合。手術要求患者制動，以優(yōu)化DSA過程中影像顯示的質(zhì)量，癥狀輕微患者清醒鎮(zhèn)痛麻醉下也能很好完成手術。因手術過程中血管內(nèi)任何操作都有可能引起血管痙攣，甚至動脈瘤再次破裂出血，為確保患者生命體征平穩(wěn)，積極有效進行管理，氣管插管全身麻醉是首選的麻醉方法[1]。

而全麻過程中麻醉誘導插管的關鍵問題是預防氣管插管引起的血壓升高、心率增快、心律失常等心血管不良反應。統(tǒng)計表明，在麻醉誘導過程中發(fā)生動脈瘤破裂率為1%～2%[2]，破裂的原因為血壓驟升或氣管插管嗆咳所致，為避免此情況發(fā)生，我院采用快速誘導插管，增大舒芬太尼誘導計量和異丙酚劑量的方法加深麻醉，最大插管劑量下使用起效時間較短的非去極化肌松藥羅庫溴胺增加插管成功幾率，減少反復插管引起的循環(huán)波動，使用β受體阻滯劑艾司洛爾插管前靜推降低心率變化。氣管插管套囊涂抹復方利多卡因軟膏可對聲門及氣管粘膜進行表面麻醉，也能降低患者的血壓波動，蘇醒期因氣管插管刺激引起的嗆咳也明顯減弱[3]。因患者動脈瘤成功栓塞術后動脈瘤破裂可能性大大降低，為增加腦灌注，減低腦血管痙攣發(fā)生，往往術者要求栓塞成功后將患者血壓提高至術前水平，而行顱內(nèi)血腫清除術患者均在麻醉狀態(tài)下回NSICU，因此栓塞成功后血壓并未列入觀測指標。

有資料報道，選用喉罩全麻，可有效降低患者的心血管反應。相對于喉鏡暴露和氣管插管及拔管，置入喉罩及拔除喉罩時在血流動力學方面的刺激較小[4]。而我院230例患者中43例為緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的顱高壓轉入手術室行側腦室引流減壓術，2例病人行開顱手術降顱壓改善預后，如果使用喉罩，因搬動病人存在喉罩移位發(fā)生氣道梗阻風險，增加發(fā)生低氧血癥的風險，而更換氣管插管因體位問題，潛在困難氣道問題，會增加插管時間，影響手術的無菌性、整體性，甚至危害手術結果[5]。動脈瘤破裂初次出血死亡率和致殘率高達40% 和33%，動脈瘤再破裂出血死亡率高達80%。嚴重威脅患者的生命與健康。因此一旦確診顱內(nèi)動脈瘤，就應積極治療，本組患者中急診患者達到68%，部分患者禁食水時間不足，存在返流誤吸風險，術中麻醉者一般遠離手術臺，麻醉管理的風險增加，全麻呼吸道管理方面氣管插管更優(yōu)于喉罩。

因手術過程中疼痛刺激輕微，麻醉狀態(tài)下，患者血壓都會有不同程度的下降，術中根據(jù)患者血壓使用血管活性藥使維持在較基礎血壓下降10%～30%，血壓過低會影響腦血流引起低灌注，術后神經(jīng)功能損傷幾率增加。尼莫地平在控制血壓的同時亦具有擴張腦血管的作用，特別適宜在本手術中使用。術中微導管持續(xù)生理鹽水加壓沖洗及造影劑血管內(nèi)高壓注射均會增加顱內(nèi)血管張力，因此術中補液不宜過多過快。丙泊酚微泵輸注靜吸復合麻醉，七氟醚、丙泊酚等均會降低顱內(nèi)壓，減少腦需氧量，有腦保護作用，其代謝也很迅速，蘇醒充分，拔管期更安全。術中通過調(diào)整機械呼吸參數(shù)，可將PETCO2控制在28～32 mm Hg，達到降低顱內(nèi)壓效果，減少腦缺血的風險。

顱內(nèi)介入治療方法對手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技術操作水平要求非常高，本組患者230例中無1例發(fā)生術中動脈瘤破裂出血需緊急開顱手術，僅有2位患者因術前蛛網(wǎng)膜下腔出血量大而采取介入栓塞術后顱內(nèi)血腫清除術，這種聯(lián)合手術降低了患者開顱手術的風險，麻醉風險也相應降低。

綜上所述，我院采取的麻醉處理滿足了術者對顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入栓塞術術中要求，患者血流動力學穩(wěn)定，麻醉效果顯著，方法選擇安全可靠。值得臨床推廣使用。

1 Connolly ES,Alejandro A.Rabinstein,J.Ricardo Carhuapoma et al.Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.Stroke，2012，43：1722-1723.

2 Schnid RL,Sandler AN,Katz J.Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain:a review of current techniques and outcomes.Pain，2011，82：111.

3 陳燕.復方利多卡因乳膏表面麻醉在神經(jīng)外科手術中的應用.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011,14:82-83.

4 劉志雙，吳川.喉罩與直接喉鏡經(jīng)口氣管內(nèi)插管對血流動力學的影響.河北醫(yī)藥，2007，29：319-320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.013

項目來源：河北省科學技術研究與發(fā)展計劃項目(編號：112761126)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科(鄭德利、魏硯硯、周長浩)，神經(jīng)內(nèi)科(孟莉)；河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院(高秀江)

周長浩，050031 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科；

E-mail：zhou8167@126.com

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1002-7386(2014)04-0517-02

2013-09-11)