黃江薈

摘 要：隨著從舊農(nóng)合制度到新農(nóng)合制度的變遷，農(nóng)村私人診所“突現(xiàn)”于農(nóng)村醫(yī)療保障體系之中，并發(fā)揮重要作用。在新農(nóng)合制度背景下，通過(guò)實(shí)地訪(fǎng)談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村私人診所在現(xiàn)實(shí)中面臨著醫(yī)療服務(wù)困境、公立壟斷困境、監(jiān)督管理困境和未來(lái)發(fā)展困境。筆者認(rèn)為農(nóng)村私人診所應(yīng)該從加強(qiáng)規(guī)范和適當(dāng)扶持、鼓勵(lì)實(shí)行多元化辦醫(yī)、完善監(jiān)督管理機(jī)制這三個(gè)方面尋求出路。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村私人診所；困境與出路

中圖分類(lèi)號(hào)：C911 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）21-0046-02

引言

改革開(kāi)放以后，大多數(shù)的村衛(wèi)生所從公立轉(zhuǎn)向私營(yíng)，農(nóng)村私人診所在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中面對(duì)的困境以及未來(lái)的出路等問(wèn)題開(kāi)始引起各界探討。農(nóng)村私人診所是農(nóng)村預(yù)防和保健服務(wù)供給的基石，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較好的醫(yī)療可及性，并且作為農(nóng)村醫(yī)療傳遞體系中的“守門(mén)人”，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，可以利用地理優(yōu)勢(shì)以及信息優(yōu)勢(shì)，更好地解決農(nóng)村居民最基本的醫(yī)療保健問(wèn)題[1]。此外，擁有穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的私人診所成為推廣和實(shí)施新農(nóng)合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農(nóng)合政策，增強(qiáng)農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

一、農(nóng)村私人診所的現(xiàn)狀及困境

福建省A縣是福建省山區(qū)第一大縣，全縣共9個(gè)鎮(zhèn)和6個(gè)鄉(xiāng)，包括250個(gè)行政村，總?cè)丝跀?shù)為424 722人。全縣共有各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)569個(gè)，其中醫(yī)院3個(gè)，衛(wèi)生院15個(gè)，衛(wèi)生所（室）、診所、醫(yī)務(wù)室545個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個(gè)。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生658名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師56名。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全縣已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。隨著各種新情況、新問(wèn)題的沖擊，本文通過(guò)實(shí)地訪(fǎng)談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)村私人診所在發(fā)展道路上面臨的種種困境：

1.醫(yī)療服務(wù)困境

農(nóng)村私人診所在醫(yī)療服務(wù)方面的困境主要是村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的問(wèn)題。在實(shí)際中，農(nóng)村私人診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“全科醫(yī)療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫(yī)是來(lái)自專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生。調(diào)研中大部分村醫(yī)都是以前的赤腳醫(yī)生，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得行醫(yī)資格，只有少數(shù)的是縣衛(wèi)校畢業(yè)的。由此可見(jiàn)，村醫(yī)們的業(yè)務(wù)水平和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)參差不齊，有很大的缺陷。

目前，村醫(yī)行醫(yī)水平的提高很大程度上依賴(lài)于政府專(zhuān)項(xiàng)撥款對(duì)村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)。在調(diào)研中，A縣縣政府每年會(huì)對(duì)全縣村醫(yī)集中進(jìn)行短期培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間約為10天左右。每次培訓(xùn)的內(nèi)容基本類(lèi)似，包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及新農(nóng)合培訓(xùn)等。此外，由于農(nóng)村私人診所配備的醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備不能令參合農(nóng)民滿(mǎn)意，會(huì)降低他們前去就診的積極性，從而影響了農(nóng)村私人診所的收益。長(zhǎng)此以往，私人診所將出現(xiàn)難以為繼的局面，使得農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)空缺。

2.公立壟斷困境

在新農(nóng)合制度中，“定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)”方式是一個(gè)普遍采取的措施。即參與農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶(hù)只有到政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才有可能獲得一定比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。事實(shí)上，一般是指定公辦性質(zhì)的村級(jí)診所作為定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)。A縣某鎮(zhèn)共有40家診所，只有3家村級(jí)診所是新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)，村里沒(méi)有定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)診所的參合農(nóng)民只能到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診，這在一定程度上間接造成了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。

實(shí)際中，新農(nóng)合政策實(shí)施之后，定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院在就診人次上，以及業(yè)務(wù)收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補(bǔ)助所刺激的醫(yī)療服務(wù)需求的增加，也有公立機(jī)構(gòu)壟斷供給所帶來(lái)的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和供給效率的提高，也不利于村民基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿(mǎn)足[3]。

3.監(jiān)督管理困境

現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)過(guò)多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的控制而忽視對(duì)可定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機(jī)制，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法得到保證和改善。監(jiān)管困境主要有兩個(gè)方面的問(wèn)題：

一是對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金監(jiān)管問(wèn)題。目前，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)私人診所的業(yè)務(wù)監(jiān)管有限，但新農(nóng)合制度對(duì)參與新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)的私人診所的藥物資金管理進(jìn)行了較為嚴(yán)格的監(jiān)管[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿(mǎn)足村民需求。從而，導(dǎo)致新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農(nóng)村醫(yī)保信息管理不健全。有村醫(yī)反映“村醫(yī)們則偶爾會(huì)利用醫(yī)保信息，多報(bào)醫(yī)藥費(fèi)，以增加診所收入”。這就出現(xiàn)了部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)不實(shí)的情況，導(dǎo)致新農(nóng)合資金浪費(fèi)。

二是對(duì)農(nóng)村私人診所的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管問(wèn)題。農(nóng)村私人診所的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管不僅包括藥品監(jiān)管方面，還包括服務(wù)質(zhì)量和設(shè)備環(huán)境的監(jiān)管，政府對(duì)農(nóng)村私人診所的服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)營(yíng)管理方面的監(jiān)管十分松懈。

4.未來(lái)發(fā)展困境

在新政策的背景下，農(nóng)村私人診所在未來(lái)發(fā)展中也面臨著兩個(gè)問(wèn)題：

一是農(nóng)村私人診所財(cái)政扶持問(wèn)題。在新農(nóng)合背景下，目前政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支持，主要投入到了縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，對(duì)村級(jí)診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財(cái)政支持狀況顯然與村級(jí)診所在農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中的重要地位不相稱(chēng)，使得農(nóng)村私人診所的發(fā)展雪上加霜。

二是農(nóng)村私人診所的執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)問(wèn)題。第一，村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)失衡。調(diào)查中，A縣村醫(yī)大多數(shù)以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫(yī)的后備力量嚴(yán)重匱乏。有村醫(yī)表示“大多數(shù)村醫(yī)都是子承父業(yè)，而現(xiàn)今子女多數(shù)選擇出門(mén)打工”，“而醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生也不愿放棄城市優(yōu)越的條件到農(nóng)村來(lái)工作”。由此，村醫(yī)和村民們都對(duì)農(nóng)村私人診所的發(fā)展和今后農(nóng)村醫(yī)療保障的未來(lái)表示擔(dān)憂(yōu)。第三，醫(yī)護(hù)比差異懸殊。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，幾乎農(nóng)村私人診所都是沒(méi)有護(hù)士的，一般都是醫(yī)生兼護(hù)士，或者由家屬充當(dāng)護(hù)士。綜上所述，目前農(nóng)村私人診所在發(fā)展中斷代現(xiàn)象十分突出，并且其醫(yī)護(hù)比例也令人擔(dān)憂(yōu)。

二、農(nóng)村私人診所的發(fā)展出路

1.加強(qiáng)規(guī)范和適當(dāng)扶持

農(nóng)村私人診所成長(zhǎng)于農(nóng)村，與各種經(jīng)濟(jì)體相互博弈，已經(jīng)和各方利益體達(dá)成了一種穩(wěn)定的狀態(tài)，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。因此，在新農(nóng)合制度的框架下，需要利用政府力量對(duì)農(nóng)村私人診所加以引導(dǎo)和幫助。

第一，對(duì)鄉(xiāng)衛(wèi)生院和私人診所重新定位，根據(jù)農(nóng)村私人診所的優(yōu)勢(shì)，合理安排非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與合作。第二，增加公共財(cái)政對(duì)村級(jí)診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵(lì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政支出有助于改善鄉(xiāng)村人口的健康狀況。第三，加強(qiáng)農(nóng)村私人診所能力建設(shè)，可由合作醫(yī)療基金出資定期組織醫(yī)生參加培訓(xùn)，并連續(xù)對(duì)其進(jìn)行綜合考核，將村醫(yī)綜合素質(zhì)的提高納入完善醫(yī)療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準(zhǔn)入制度、退出制度、競(jìng)爭(zhēng)制度、扶持制度和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合同制度，促使農(nóng)村私人診所自覺(jué)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中的優(yōu)勢(shì)。

2.鼓勵(lì)實(shí)行多元化辦醫(yī)

在新農(nóng)合政策框架下，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的關(guān)鍵。有許多研究表明，由于農(nóng)村所具有的特殊社區(qū)特征（“熟人社會(huì)”）和競(jìng)爭(zhēng)性供給等原因，診所的所有制形式與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間并沒(méi)有表現(xiàn)出任何的關(guān)聯(lián)性[5]。因而，從理論上來(lái)說(shuō)，村級(jí)診所提供的醫(yī)療服務(wù)，并不是純粹的公共產(chǎn)品，而是在一定程度上可以排他的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在有效監(jiān)管的前提下，這樣的服務(wù)完全可以由私立機(jī)構(gòu)來(lái)提供[6]。而在實(shí)際中，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系也顯現(xiàn)出兩個(gè)重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導(dǎo)。

因此，政府有關(guān)部門(mén)在制定相關(guān)政策時(shí)，必須充分認(rèn)識(shí)這種多元化供給的客觀事實(shí)，加強(qiáng)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的管理，注意避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)公立性，以免造成對(duì)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不公平干預(yù)，破壞公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境[6]，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

3.完善監(jiān)督管理機(jī)制

通過(guò)借鑒城鎮(zhèn)個(gè)體診所的監(jiān)管模式，探索建立農(nóng)村私人診所長(zhǎng)效監(jiān)管模式。對(duì)農(nóng)村私人診所實(shí)行“四化管理”，即“標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)一化管理、動(dòng)態(tài)化管理、檔案化管理”。標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)農(nóng)村私人診所監(jiān)管堅(jiān)持全方位達(dá)標(biāo)，設(shè)定業(yè)務(wù)素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備條件標(biāo)準(zhǔn)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一化管理，堅(jiān)持日常工作情況統(tǒng)一記錄，徹底解決農(nóng)村私人診所各項(xiàng)記錄本不全，記錄內(nèi)容不統(tǒng)一的問(wèn)題。動(dòng)態(tài)化管理，對(duì)農(nóng)村私人診所，尤其是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格定期審核和確認(rèn)，監(jiān)管過(guò)程要求監(jiān)督到位、控制有力、行動(dòng)及時(shí)和承諾兌現(xiàn)。檔案化管理，對(duì)每個(gè)私人診所建立檔案，包括詳細(xì)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)基本情況、證件復(fù)印件及日常執(zhí)法文書(shū)等。

實(shí)施“四化管理”模式還需與其他監(jiān)管機(jī)制相結(jié)合，通過(guò)完善農(nóng)村私人診所的監(jiān)管機(jī)制，不僅牢固奠定農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公平、公正、合理、合法的基礎(chǔ)，而且有利于農(nóng)民醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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