陳冠文　林紅　陳偉志等

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)患者0.5%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度的麻醉效果。 方法 選取剖宮產(chǎn)患者126例隨機分三組（n=42），穿刺成功后注入0.5%羅哌卡因2mL（Ⅰ組：1mL/5s，Ⅱ組：1mL/10s，Ⅲ組：1mL/15s）。觀察并記錄阻滯平面達(dá)到T10及消退到T8的時間、肌松滿意度、最大運動阻滯程度、注藥后MAP變化、不良反應(yīng)等。 結(jié)果 與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組在阻滯平面達(dá)到T10及消退到T8的時間均延長，不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 0.5%羅哌卡因以1mL/10s速度注藥在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)，能獲得較滿意的麻醉效果及相對穩(wěn)定的血壓，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；腰硬聯(lián)合阻滯；注藥速度；剖腹產(chǎn)

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-100-04

[Abstract] Objective Objective To investigate the effects of combined spinal-epidural block with different injection speed of 0.5% ropivacaine on patients undergoing cesarean section. Methods 0ne hundred and twenty-six patients underwent cesarean section were randomLy divided into three groups（n=42）.All patients received 0.5% ropivacaine 2mL subarachnoid injection with different speeds （the speeds of injection in groupⅠ，groupⅡand groupⅢ were 1mL/5 seconds，1mL/10 seconds and 1mL/15 seconds）. The time of block level reaching to T10 and regressing to T8，the satisfactory of muscle relaxation， the maximum motor blockage， changes of MAP and adverse reaction were observed and recorded. Results Compared with group Ⅰ，the time in groupⅡand Ⅲ of block plane reaching to T10 and degrading to T8 was prolonged and adverse reaction in groupⅡand Ⅲ were lower（P<0.05），the difference were significant. Conclusion Combined spinal- epidural anesthesia of 0.5% ropivacaine with injection speed 1mL/10 seconds for cesarean section has satisfied anesthesia effect and relatively stability of haemodynamics，it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ropivacaine；Combined spinal-epidural Block；Injection speed；Caesarean section

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，藥理特性與布比卡因相近，國內(nèi)外許多學(xué)者對羅哌卡因應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的可行性作了大量的研究探索，并證明了低濃度、小劑量下是安全可靠的[1-2]。本研究旨在探討0.5%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉時在不同注藥速度下對剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響，為臨床用藥提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會批準(zhǔn)并征得研究對象同意。選取2011年1月～2013年4月于我院足月妊娠行剖宮產(chǎn)孕婦共126例，隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組各42例，年齡為（25±3）歲，體重為（66±9）kg，身高為（159±6）cm，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。每組產(chǎn)婦間的自然資料相差不大，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)吸氧及連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SPO2、HR、RR，開放靜脈輸液通道，快速輸注500mL羥乙基淀粉代血漿擴充血容量，麻醉操作者均為主治以上高年資醫(yī)師，產(chǎn)婦取左側(cè)臥傾斜30°，選擇L2～3椎間隙采用直入法進(jìn)行穿刺，成功后以25G腰麻針穿刺硬膜，確認(rèn)腰麻針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，以 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137）2mL注入蛛網(wǎng)膜下腔，三組的注藥速度分別為：Ⅰ組是1mL/5s，Ⅱ組為1mL/10s，Ⅲ組為1mL/15s。推注完畢退出腰穿針，經(jīng)硬膜外針向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3.5cm于硬膜外腔，固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)平臥位，推注完畢至轉(zhuǎn)平臥位操作均在3min內(nèi)完成。麻醉過程中MAP低于基礎(chǔ)值20%或心率低于50bpm分別予加快補液、麻黃素5～10mg或阿托品0.3～0.5mg處理，若麻醉平面低于T10或不能滿足手術(shù)需要則硬膜外予2%利多卡因4～8mL，術(shù)程均在45～65min內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

注藥速度三組均不相同。對感覺神經(jīng)的評定采取針刺法，記錄阻滯平面達(dá)到T10的時間、最高感覺阻滯平面及時間、阻滯平面消退到T8的時間；運動神經(jīng)阻滯的評定采用改良Bromge評分（0分：無運動障礙，1分：不能抬起下肢，2分：不能曲膝，3分：不能曲踝）測定最大運動阻滯程度，肌松滿意度（手術(shù)醫(yī)師評定）；記錄蛛網(wǎng)膜下腔注藥以后的5、10、15、30min后MAP值并和基礎(chǔ)值進(jìn)行對比；不良反應(yīng)的發(fā)生率，記錄低血壓（<基礎(chǔ)值30%）、心動過緩（<50bpm）、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、寒戰(zhàn)、神經(jīng)功能障礙綜合征等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理，計量資料以（）來表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺神經(jīng)的評定情況

與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組在阻滯平面達(dá)到T10的時間、最高感覺阻滯平面、阻滯平面消退到T8的時間均延長且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在達(dá)到最高感覺阻滯平面時間上，無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 運動神經(jīng)阻滯的評定及術(shù)中追加利多卡因情況

三組改良Bromge評分（最大運動阻滯程度）無顯著差別；Ⅰ、Ⅱ組肌松滿意度相似，均較高，Ⅲ組優(yōu)占45.2%，差占11.9%共5例；Ⅰ組有3例麻醉阻滯平面下降、Ⅲ組有5例麻醉阻滯平面過低，均需硬膜外追加利多卡因。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐的發(fā)生率較高，有顯著差異（P<0.01），另Ⅰ組寒戰(zhàn)2例，Ⅱ組頭痛1例。見表3。

2.4 麻醉前后MAP變化情況

三組產(chǎn)婦麻醉前基礎(chǔ)壓MAP不具差異性，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5、10minⅠ組均較Ⅱ、Ⅲ組降低，有顯著差異（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率顯著增高，一般在30%以上，而大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急診癥性質(zhì)，腰硬聯(lián)合阻滯方式結(jié)合了腰麻及連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點，既保留腰麻起效快、下腹部及盆腔肌松好的優(yōu)點又具有連續(xù)硬膜外麻醉可以隨時加藥的特點[3]，具有起效快、用藥量少、效果確切、肌松完善、可連續(xù)給藥等優(yōu)點而常為麻醉醫(yī)師選擇用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉，常用的局麻藥為布比卡因，其安全范圍較窄[4]，而羅哌卡因?qū)π呐K傳導(dǎo)抑制及心臟毒性弱于前者，同時具有感覺運動阻滯分離特點[5]，安全范圍也較大，比前者更具優(yōu)越性，許多學(xué)者通過對兩者麻醉效果的比較也證明了這一點[6]。

子宮的感覺，交感運動神經(jīng)纖維來自T10～L1、T5～T10，宮頸神經(jīng)來自S4，因而麻醉平面達(dá)到T8～S5時效果理想。腰麻的常見不良反應(yīng)低血壓、心動過緩、惡心嘔吐與麻醉平面過高交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定有重要意義，有助于保證子宮動脈血流穩(wěn)定、胎兒供血充足，避免胎兒宮內(nèi)缺氧[7]及維持術(shù)中產(chǎn)婦RAAS內(nèi)分泌軸功能的穩(wěn)定促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]?？刂坡樽砥矫嬖赥6以下有利于減少低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，而影響麻醉平面調(diào)節(jié)的因素主要與局麻藥的濃度、比重、劑量、容量及注藥速度、患者的身高體位等有關(guān)。有學(xué)者通過對0.6%、0.5%和0.4% 3種濃度的等比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)中麻醉效果的比較認(rèn)為0.4%等比重羅哌卡已可滿足產(chǎn)科手術(shù)需要[9]，結(jié)合崔志堅[10]和彭沛華等[11]的研究，為保證麻醉效果及安全性，本次研究采用0.5%等比重羅哌卡因，探討在其他影響因素基本一致的情況下，0.5%羅哌卡因不同推注速度應(yīng)用在剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時的麻醉阻滯平面及效果。結(jié)果表明不同的蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度在麻醉效果上呈現(xiàn)差異，Ⅰ組以較快速度注藥，顯示該組麻醉平面到達(dá)T10及消退到T8的時間均較Ⅱ、Ⅲ組縮短，達(dá)到的最高麻醉平面也較高，注藥后血壓的波動較大，低血壓的發(fā)生率達(dá)到45.2%，不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于Ⅱ、Ⅲ組，其中有3例因麻醉平面消退需要追加局麻藥，提示局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的速度較快、范圍較廣，麻醉時效縮短，同時麻醉平面過高也導(dǎo)致低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率增多；Ⅱ、Ⅲ組的麻醉平面較Ⅰ組低1～2個節(jié)段、MAP變化平穩(wěn)，麻醉效果理想，其中Ⅲ組有5例因麻醉平面過低或不能滿足手術(shù)需要而追加局麻藥；Ⅰ組有2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，Ⅲ組有1例頭痛；三組出現(xiàn)的不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，0.5%羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時，較慢的注藥速度有利于維持血壓的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，然而注藥速度過慢可能會導(dǎo)致麻醉平面過低不能滿足手術(shù)要求[12]。通過本研究可觀察到1mL/10s的注藥速度既可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，又可獲得滿意的麻醉效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-07）