★ 程時(shí)峰 吳娜 傅志泉 湯歸春 傅克模

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)余杭教學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 杭州 311106；2.杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 杭州 310009)

筆者使用清胰解毒湯方鼻飼加芒硝外敷結(jié)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎，與單純西醫(yī)治療對(duì)照，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)平行對(duì)照方法，收集浙江中醫(yī)藥大學(xué)余杭教學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者25例，隨機(jī)分為觀察組13例和對(duì)照組12例。方案獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)余杭教學(xué)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡25～70歲；(2)知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他疾病、證候或合并癥；(2)已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)；(3)伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況；(4)嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝；(5)特征人群(孕婦、高齡、精神病、病情危篤或疾病晚期)。如納入前正在接受藥物治療，經(jīng)過洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn) (1)未按規(guī)定服藥無法判定療效；(2)資料不全無法判定療效、安全性；(3)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療。(不良反應(yīng)者納入不良反映統(tǒng)計(jì))；(4)使用影響療效藥物。退出病例按退出時(shí)療效納入療效判定。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[1]。具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者診斷為SAP：APACHE評(píng)分≥8分；BalthazarCT分級(jí)為D、E級(jí)；有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；或伴有器官衰竭。

1.7 治療方法 兩組均連續(xù)治療10d為一療程。

1.7.1 對(duì)照組 西醫(yī)治療。(1)一級(jí)護(hù)理，禁食，重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，胃腸減壓，靜脈輸液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(2)維持抑制胰腺分泌，奧曲肽(北京百奧藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061309，0.1mL:0.1g/支)0.6mg+0.9%氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023428，100mL/瓶)48mL，2次/d，靜注。奧美拉唑針(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059053，42.6mg/瓶)42.6mg+0.9%氯化鈉注射液100mL，2次/d，靜滴?？垢腥?，亞胺培南西司他汀針(Merck&Co.,Inc.H20080070(120mL)，500mg/瓶)1000mg+0.9%氯化鈉注射液100mL(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023428，100mL/瓶)，靜滴，3次/d。解痙止痛，甲磺酸加貝酯針(常州亞邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950008，0.1g/瓶)0.3g+5%葡萄糖注射液(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023428，500mL/瓶)500mL，2次/d，靜滴。

1.7.2 觀察組 中醫(yī)特色治療：(1)入院后經(jīng)胃腸減壓12h后拔出胃管(一般12h，最長(zhǎng)者延長(zhǎng)至24h)，經(jīng)內(nèi)鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。清胰解毒湯方，生大黃后下30g，芒硝溶、枳實(shí)、厚樸、黃連、丹參各15g，蒲公英30g，桃仁、柴胡各10g，延胡索15g，加水500mL濃煎至100mL，30mL/次，3次/d，鼻飼。(2)芒硝外敷：取芒硝500g裝袋，芒硝袋需用棉布制作，以保證柔軟和舒適及芒硝滲透。除腹部可使用芒硝袋覆蓋外,若腰部及背部腫脹明顯,可依據(jù)患者身材比例制作類似芒硝袋,腰脅部放置,可較快促進(jìn)患者腹膜后組織水腫的吸收及消除，外敷腹部時(shí)用帶子適當(dāng)固定，以防患者更換體位時(shí)芒硝袋滑落，芒硝袋外可用隔水面料覆蓋，防止芒硝外滲污染和硬化，當(dāng)芒硝袋潮濕變硬時(shí)即時(shí)更換，同時(shí)注意保暖。當(dāng)芒硝變成面粉狀時(shí)更換，當(dāng)腹腔滲液較多、腹腔炎性包塊或假性囊腫形成時(shí)可據(jù)患者病情適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，貼敷臍周及胰腺體表投影區(qū)，膠布固定，24h換藥1次。西醫(yī)治療同對(duì)照組。

1.8 觀測(cè)指標(biāo) 臨床癥狀、時(shí)間指標(biāo)、不良反應(yīng)。

1.9 療效判定 治療1療程(30d)，判定療效。參照《常見病診斷依據(jù)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。顯效：腹痛、腹脹等癥狀及腹膜炎體征消失，大便>1次/d，化驗(yàn)血、尿淀粉酶，CRP，降鈣素原等恢復(fù)正常，CT檢查胰腺形態(tài)基本恢復(fù)正常。有效：腹痛、腹脹等癥狀及腹膜炎體征消失，血、尿淀粉酶等逐日下降，接近正?；蚍€(wěn)定于略高水平，CT檢查胰腺炎癥滲出較前明顯吸收。無效：癥狀無改善，或腹痛、腹脹加重，血、尿淀粉酶等持續(xù)增高，CT檢查胰腺出現(xiàn)新壞死灶，或膿腫、炎癥滲出較入院時(shí)加重，病情呈加重趨勢(shì)，內(nèi)科保守治療無效，或合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肝腎功能進(jìn)一步惡化，呼吸衰竭無法糾正甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 納入樣本25例均為浙江中醫(yī)藥大學(xué)余杭教學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科2010年06月～2013年10月住院患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P>0.05)，見表1。

表1-1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征(n,±s)

表1-2 兩組人口學(xué)資料及臨床特征(n,±s)

2.2 退出病例 觀察期間無退出病例。

2.3 脫落病例 觀察期間無脫落病例。

2.4 臨床療效 治療一療程(30d)，臨床療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效 例

2.5 時(shí)間指標(biāo) 治療一療程(30d)，各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)觀察組均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3-1 兩組時(shí)間指標(biāo)

表3-2 兩組時(shí)間指標(biāo)

2.6 不良反應(yīng) 觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良事件。

3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，胰腺胰酶自身消化，胰腺腺體循環(huán)障礙，白細(xì)胞過度激活和腸道細(xì)菌移位胰腺組織可能為其機(jī)制。急性胰腺炎發(fā)病率隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高而逐年提高[3]。SAP發(fā)病率約占急性胰腺炎15%～30%左右[4]。SAP是臨床上常見消化系統(tǒng)急危重癥之一,病死率高達(dá)30～40%，當(dāng)前總治療趨勢(shì)為采用非手術(shù)綜合治療。綜合療法有改善腸功能，改善腹腔器官血供，保護(hù)腸道屏障功能，減少內(nèi)毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制細(xì)菌感染，抑制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)組織器官，調(diào)整脂質(zhì)代謝等作用[5]。

本病屬中醫(yī)“腹痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為胰腺在生理上與肝膽、脾胃關(guān)系密切,功能類似于腑[6]。筆者認(rèn)為SAP的發(fā)病機(jī)制在于“肝郁氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腹實(shí)不通，淤血凝滯”導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂；治療當(dāng)以達(dá)到氣疏，熱清，腑通，淤散之功效。鑒于SAP患者在治療時(shí)須禁食、胃腸減壓，研究表明：上消化道刺激會(huì)導(dǎo)致胰腺分泌，經(jīng)口或胃管給藥會(huì)加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)病程；治療SAP治療措施中，空腸營(yíng)養(yǎng)管灌注藥物或在其恢復(fù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療得到廣泛應(yīng)用，既避免了加重胰腺負(fù)擔(dān)，又能在疾病早期充分發(fā)揮中藥特色優(yōu)勢(shì)，取得優(yōu)效[7]。

清胰解毒湯方早期鼻飼，方中生大黃為君藥，量大攻專力宏，具有瀉下攻積，清熱解毒，瀉火，活血化瘀之功效。動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，大黃可以提高試驗(yàn)動(dòng)物的腸道屏障功能，保護(hù)細(xì)胞間緊密連接，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整從而可以抑制腸道內(nèi)毒素的移位轉(zhuǎn)移[8]。臨床試驗(yàn)研究表明，大黃能夠松弛括約肌及腸道平滑肌，利膽，抑制胰液分泌作用[9]。生大黃與芒硝相須為用可以有效減輕急性胰腺炎模型大鼠胰腺組織的毛細(xì)血管滲漏，改善胰腺微循環(huán)，減輕胰腺組織病變成度，降低血清淀粉酶水平，從而減少并發(fā)癥和死亡率[10]。芒硝免煎溶入藥汁中鼻飼，具有軟堅(jiān)散結(jié)，清熱除濕，破血通經(jīng)，消腫療瘡等作用。研究表明，其可減少腹腔內(nèi)壓，改善腹腔臟器灌注及心肺功能，減少M(fèi)ODS的發(fā)生[11]。枳實(shí)、厚樸、黃連、蒲公英疏肝理氣、通腑泄熱，清熱解毒；丹參、桃仁活血化瘀、擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)等藥理學(xué)效應(yīng)，治療SAP具有防治微血栓形成作用；柴胡、延胡索、取其疏肝理氣止痛，引藥入肝膽經(jīng)[12]。臨床運(yùn)用時(shí),我們運(yùn)用體會(huì)是前3劑建議每劑濃煎至100mL，每次鼻飼<30mL，鼻飼灌注時(shí)間以15min為宜，3次/d，在減輕腹痛、腹脹、增加大便次數(shù)，效果顯著。

芒硝外敷治療時(shí)因自身吸收水分的特點(diǎn)及腹腔內(nèi)外滲透壓的梯度差，大量吸收腫脹的腹壁及腸管水分，消除腹壁及腸管水腫，于腹部外敷數(shù)小時(shí)凝結(jié)成結(jié)晶塊，有效恢復(fù)腸道功能，緩解腹痛腹脹，改善局部血液循環(huán)，降低腹腔內(nèi)壓力，防止腹腔高壓綜合癥的形成[13]。SAP治療中，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑可通過抑制胃酸分泌而間接減少刺激胰液分泌，明顯減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率。胰腺壞死組織繼發(fā)感染、多臟器功能衰竭是SAP主要死因，而感染>90%為腸源性，盡早恢復(fù)腸道功能，減少腸源性感染發(fā)生率對(duì)重癥胰腺炎患者整體恢復(fù)有重要意義[14]。臨床應(yīng)用中，亞胺培南西司他汀針能夠較好預(yù)防和控制感染。

中藥治療SAP具有多靶點(diǎn)作用，毒副作用少等諸多優(yōu)勢(shì)，有較好前景[15]。本研究結(jié)果表明，清胰解毒湯方鼻飼加芒硝外敷結(jié)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎，能明顯減輕患者臨床癥狀、體征，減少并發(fā)癥，降低病死率，為SAP患者盡早開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供基礎(chǔ)條件，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、患者住院時(shí)間及費(fèi)用，療效顯著，值得臨床推廣。

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