蔡一鳴，王利民，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

應(yīng)用枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位療效觀察

蔡一鳴，王利民#，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1956年4月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱創(chuàng)傷，E-mail：limingu2@yahoo.com

寰樞椎脫位；融合；臨時(shí)固定

寰樞椎脫位是指先天畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤、感染炎癥和手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎(第一和第二頸椎)骨關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和(或)神經(jīng)壓迫的病理改變。目前治療寰樞椎脫位的主要手術(shù)方案有寰樞椎融合術(shù)和枕頸融合術(shù)。而對(duì)于寰椎發(fā)育異常、無法使用寰樞椎融合術(shù)的患者，枕頸融合術(shù)也就成為惟一的選擇。作者采用枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位12例，取得了較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取自2011年6月至2013年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的寰樞椎脫位患者24例，其中男14例，女10例，年齡6～64歲，平均49.2歲。患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及神經(jīng)功能檢查證實(shí)為寰樞椎脫位并寰椎先天性發(fā)育異常(圖1)?；颊呔胁煌潭鹊念i脊髓損傷表現(xiàn)，包括四肢無力、胸部或腹部束帶感等；神經(jīng)功能按照美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(ASIA)脊髓功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。24例中，采用樞椎椎弓根螺釘進(jìn)行枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療 12例(觀察組)，其中D級(jí)10例，C級(jí)1例，B級(jí)1例；采用枕頸融合術(shù)治療12例(對(duì)照組)，D級(jí)8例，C級(jí)3例，B級(jí)1例。2組患者的年齡、性別、頸部各方向活動(dòng)度、脊髓功能分級(jí)等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法觀察組采用枕頸臨時(shí)固定術(shù)，取俯臥位，行顱骨牽引弓牽引。采用頸后正中入路，顯露枕骨粗隆、寰椎后弓、頸2-3 椎板，充分顯露側(cè)塊。先固定頸2椎弓根螺釘，再行枕部螺釘固定。選用合適的鈦棒，折彎成前凸?fàn)?，固定螺絲。將縫線牢固固定于頸1后弓及頸2棘突或椎板上，于頸1后弓及頸2棘突兩側(cè)用磨鉆整理枕頸部植骨床，從髂后上棘取骨，修剪成形后植于頸1后弓及頸2棘突兩側(cè)。對(duì)照組采用常規(guī)枕頸融合術(shù)。2組均于術(shù)后24～48 h拔除引流管。常規(guī)進(jìn)行抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。如條件許可，拔除引流管后可在頸托外固定保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后使用頸托外固定保護(hù)3個(gè)月。觀察組患者術(shù)后1 a經(jīng)頸部CT檢查證實(shí)頸1、2獲植骨融合、無植骨失敗及神經(jīng)癥狀加重等情況者可取出內(nèi)固定物。

圖1 典型病例術(shù)前CT(A)、MRI(B)圖像

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。2組治療前后頸椎前屈活動(dòng)度改變的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果

1.4.1 術(shù)中及術(shù)后隨訪情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為60～120 min，術(shù)中出血量150～600 mL。對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為70～135 min，術(shù)中出血量160～550 mL。2組病例均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；傷口均Ⅰ期愈合，平均12 d拆線。術(shù)后隨訪4～39個(gè)月，平均22個(gè)月。所有患者均于術(shù)后3～6個(gè)月獲植骨融合，未出現(xiàn)植骨失敗及內(nèi)固定失效者，亦未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者。2組術(shù)后ASIA脊髓功能分級(jí)較術(shù)前均明顯改善(表1)。復(fù)查頸椎X線片示24例均獲骨性愈合，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

表1 2組手術(shù)前后ASIA脊髓功能分級(jí)(n=12) 例

1.4.2 2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較 2組患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度均丟失較大；觀察組患者術(shù)后12～15個(gè)月取出內(nèi)固定物。2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較見表2～4。由表2～4可知，觀察組患者頸椎前屈活動(dòng)度、后伸活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較對(duì)照組改變小，說明活動(dòng)度更佳。

表2 2組治療前后頸椎前屈活動(dòng)度數(shù)

*:t=10.621,P<0.001。

表3 2組治療前后頸椎后伸活動(dòng)度數(shù)

*:t=4.700,P<0.001。

表4 2組治療前后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度數(shù)

*:t=5.922,P<0.001。

2 討論

寰樞椎脫位的治療以往主要以Halo支架、頭頸胸石膏、顱骨牽引等外固定保守方法為主，但由于外固定對(duì)上頸椎的控制能力較差，其存在復(fù)位不佳、治療時(shí)間過長(zhǎng)、并發(fā)癥相對(duì)較多等缺點(diǎn)，治療效果并不十分理想[1]。隨著頸椎手術(shù)的不斷進(jìn)步及內(nèi)固定器械的研發(fā)，寰樞椎脫位的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。Gallie法融合術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，但由于其方法材料的限制，其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)植骨塊不融合、移位，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)鋼絲脫落。目前寰樞椎脫位的手術(shù)治療傾向于更加局限的寰樞融合手術(shù)，而寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)和樞椎椎弓根螺釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用[2-3]使得大部分寰樞椎脫位僅通過寰樞椎螺釘內(nèi)固定術(shù)就可獲得很好的臨床療效。

對(duì)于寰椎發(fā)育異常的患者，因其異常的寰椎影響置釘，只有枕頸融合術(shù)才能提供足夠的穩(wěn)定性[1，4]。但枕頸融合固定后，頸部的活動(dòng)度將會(huì)大幅降低，旋轉(zhuǎn)和屈伸功能將明顯受限[5-6]。 經(jīng)過不斷的發(fā)展，產(chǎn)生了很多枕頸融合的手術(shù)方法。理想的術(shù)式要求融合穩(wěn)定可靠，固定節(jié)段短并且能夠提供充分的植骨區(qū)域?，F(xiàn)常用的固定方法有側(cè)塊螺釘固定和椎弓根螺釘固定。使用側(cè)塊螺釘固定頸椎時(shí)固定的節(jié)段常涉及2～3個(gè)椎體，其固定強(qiáng)度較差，嚴(yán)重影響頸椎活動(dòng)度，且在側(cè)塊損傷的患者中應(yīng)用受限。頸椎椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)則解決了側(cè)塊螺釘固定的不足，它最大的優(yōu)勢(shì)在于生物力學(xué)的穩(wěn)定性和植骨的成功率，術(shù)后不需要復(fù)雜的外固定支具，該術(shù)式一經(jīng)報(bào)道便得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。Oda等[9]對(duì)5種不同的枕頸融合技術(shù)進(jìn)行的生物力學(xué)測(cè)試表明, 枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅(jiān)強(qiáng)。因?yàn)闃凶祿碛蓄i椎中最大的椎弓根，具有堅(jiān)強(qiáng)的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)植入其中的螺釘有更強(qiáng)的“緊握”作用，同時(shí)可通過三柱固定獲得最為有效的穩(wěn)定性，而且從難易程度上來說樞椎椎弓根螺釘在頸椎各椎體中的置入難度最小，安全性相對(duì)更高[10]。 枕頸臨時(shí)固定術(shù)的重點(diǎn)在于縫線的應(yīng)用和后期內(nèi)固定的去除，仿照Gallie法融合術(shù)通過縫線固定使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，于寰樞關(guān)節(jié)做植骨融合，有效減少了融合椎體節(jié)段，而利用枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘避免了鋼絲捆扎術(shù)后頸椎左右側(cè)屈和軸位旋轉(zhuǎn)時(shí)穩(wěn)定性的不足[11-12]，增強(qiáng)了術(shù)后植骨的成功率。術(shù)后通過CT影像技術(shù)確定寰樞關(guān)節(jié)融合后，取出枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)，從而恢復(fù)頸部的活動(dòng)度，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 該研究中采用樞椎椎弓根螺釘進(jìn)行枕頸融合固定者術(shù)后無一例發(fā)生內(nèi)固定失效，而且通過術(shù)后觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后取出臨時(shí)固定能有效避免枕頸融合帶來的頸椎活動(dòng)度損失。

綜上所述，對(duì)于伴有寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位，使用枕頸臨時(shí)固定術(shù)可提供足夠的穩(wěn)定性，減少融合的椎體節(jié)段，避免頸部活動(dòng)度的喪失，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2013-10-11收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.044