樊陽(yáng)陽(yáng) 胡盈

·論著·

B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血的療效觀察

樊陽(yáng)陽(yáng) 胡盈

目的研究分析使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血患者的治療效果及安全性，以降低子宮切除率，提高患者的救治成功率。方法選擇2003年1月至2013年3月收治的胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血患者30例為臨床研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，每組15例。對(duì)照組患者使用子宮切除治療，試驗(yàn)組患者使用Blynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，對(duì)比觀察2組的治療效果。結(jié)果止血率：試驗(yàn)組患者15例，有1例轉(zhuǎn)為子宮切除，其余止血成功，與對(duì)照組止血成功率比較差異不明顯(P>0.05)；試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間早、手術(shù)后住院天數(shù)短，與對(duì)照組患者比較各個(gè)指標(biāo)有明顯的差異(P<0.05)。結(jié)論對(duì)胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血的患者使用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療止血效果好，且患者術(shù)后康復(fù)快，且可以保留子宮和患者的生育能力。

胎盤(pán)植入；產(chǎn)后出血；B-Lynch縫扎術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血是由于胎盤(pán)絨毛因子子宮蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛穿透底蛻膜并侵入到子宮肌層的一種疾病[1]。既往臨床工作中多采用子宮切除手術(shù)，這種手術(shù)方法對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)后子宮切除患者失去了激素靶器官及生育能力[2]，生殖生理變化也較為明顯。因此，我們?cè)谂R床工作中力求探尋一種與子宮切除止血效果類(lèi)似的治療方法，以保存患者子宮，減少創(chuàng)傷，提高其生活質(zhì)量。本文研究分析使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血患者的治療效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2013年3月我院收治的胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血患者30例為臨床研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組15例，其中年齡22～38歲，平均年齡(29±2)歲；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；既往流產(chǎn)次數(shù)在0～3次，平均為(1.81±0.75)次；妊娠周數(shù)在34～40周，平均為(38.18±1.11)周；植入胎盤(pán)類(lèi)型為：部分性胎盤(pán)植入7例，完全性植入胎盤(pán)8例?；颊呔捎闷蕦m產(chǎn)手術(shù)。試驗(yàn)組15例，其中年齡21～37歲，平均年齡(29±2)歲；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；既往流產(chǎn)次數(shù)在0～4次，平均為(1.95±0.63)次；妊娠周數(shù)在34～40周，平均為(38.02±1.36)周；植入胎盤(pán)類(lèi)型為：部分性胎盤(pán)植入6例，完全性植入胎盤(pán)9例。患者采用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。2組患者的基本資料，包括年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)植入類(lèi)型等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者均使用子宮切除的方法。試驗(yàn)組患者使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。首先使用B-lynch縫合術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，醫(yī)生將子宮托出腹腔，使用0號(hào)線從子宮下段切口左側(cè)外1/3和中1/3交界處下方的2 cm處進(jìn)針，穿過(guò)漿膜層和子宮肌層，注意不穿過(guò)蛻膜層。從對(duì)應(yīng)切口的上緣2 cm處進(jìn)針，從子宮體的表面緩慢地拉緊縫線，從上距離出針處大概4 cm再次垂直進(jìn)針，直至肌層，從上方3 cm出針，連續(xù)進(jìn)行垂直的褥式縫合?？p扎到患者子宮底距離子宮角3 cm，繞到子宮后壁，縫到患者宮頸峽部轉(zhuǎn)向右方出針。使用相同的方法繼續(xù)做右半部分的縫合，注意縫合方向相反。隨后在子宮切口右側(cè)外、中1/3交界處切緣下方2 cm出針，擠壓子宮的同時(shí)，注意小心地緩慢地拉緊縫線兩端，并打結(jié)，促進(jìn)子宮呈縱向的壓縮樣。觀察縫扎針眼處是否有活動(dòng)性出血，如有出血?jiǎng)t使用8字縫合止血。術(shù)后立即對(duì)患者使用子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)，手術(shù)采用Seldinger技術(shù)，從患者的右側(cè)股動(dòng)脈途徑穿刺、置管，使用5F導(dǎo)管進(jìn)行兩側(cè)超選擇子宮動(dòng)脈插管。在手推造影劑無(wú)反流時(shí)判斷患者的深度，進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影及栓塞。在造影完畢后，在子宮動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨蝶呤(劑量為100 mg)及明膠海綿栓塞混合液對(duì)兩側(cè)的子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，直至子宮動(dòng)脈主干和分支閉塞，注意先栓塞分支，再栓塞主干。手術(shù)后叮囑患者臥床24 h，并使用抗生素積極預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察2組患者的止血效果，觀察統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間及手術(shù)后的住院天數(shù)，注意所有數(shù)據(jù)由雙人統(tǒng)計(jì)錄入。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的止血成功率比較 試驗(yàn)組患者15例，有1例轉(zhuǎn)為子宮切除，其余止血成功，與對(duì)照組止血成功率比較差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的止血成功率比較 n=15，例

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間早、手術(shù)后住院天數(shù)短，與對(duì)照組患者各個(gè)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院天數(shù)(d)試驗(yàn)組49.98±8.91*2.01±0.97*4.32±0.91*對(duì)照組77.28±9.093.69±1.137.59±2.13

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組患者手術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)包括：3例輕度發(fā)熱未進(jìn)行臨床治療緩解，5例患者出現(xiàn)臀部和會(huì)陰疼痛，未經(jīng)臨床治療，3～8 d后緩解，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

胎盤(pán)植入式由于蛻膜海綿層缺失、Nitaluch界面缺陷等導(dǎo)致[3]，患者會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)的異常侵襲性種植。在分娩時(shí)由于胎盤(pán)不能完全剝離，因此會(huì)導(dǎo)致大出血的發(fā)生。臨床報(bào)道研究顯示，胎盤(pán)植入的病死率為6%左右，并會(huì)產(chǎn)生DIC、膀胱損傷、感染、瘺管形成、輸尿管損傷、ARDS等出現(xiàn)[4]。一般胎盤(pán)植入的患者平均出血量在3 000 ml以上，并為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除的主要因素，嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、失血性休克及死亡等。患者在產(chǎn)前一般無(wú)明顯的臨床癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)早孕期間血AFP升高、胎囊在子宮下段等，產(chǎn)后表現(xiàn)為胎盤(pán)不能自行剝離，使用手取胎盤(pán)、刮宮等仍不能剝離[5]。

B-Lynch縫合術(shù)在1993年首次在臨床報(bào)道，是目前用于控制產(chǎn)后出血的一種有效的外科縫合方式，這種手術(shù)安全且容易掌握，尤其適合在剖宮產(chǎn)中采用一般處理方法無(wú)效的患者，可以避免子宮切除，并可保留生育的功能。這種縫扎手術(shù)方法可以促進(jìn)整個(gè)子宮呈壓縮的狀態(tài)，并機(jī)械性地對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行擠壓[6]，因此可以擠壓子宮壁之間的血管，促進(jìn)血流的逐漸減少。在局部加壓后，還可以促進(jìn)血流形成血栓，形成更好的止血效果。且子宮血流減少，肌層缺血，也會(huì)刺激子宮的收縮，進(jìn)一步地對(duì)血竇產(chǎn)生壓迫，使血竇關(guān)閉[7]，止血效果更好，殘留的胎盤(pán)也會(huì)因此產(chǎn)生缺血、壞死、吸收和脫落。

我院使用B-Lynch縫合術(shù)方法，利用可吸收縫合線，手術(shù)結(jié)扎打結(jié)安全可靠。術(shù)中使用連續(xù)垂直褥式縫合方法，可以防止縫線從子宮上脫離，避免形成套圈進(jìn)入到腹腔內(nèi)影響其他的臟器[8]，同時(shí)，在縫合過(guò)程中沒(méi)有穿透蛻膜層，避免了縫線導(dǎo)致的宮腔感染、出血和子宮內(nèi)膜異位癥。

使用子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)，我們給予甲氨蝶呤灌注，藥物可以直接作用到胎盤(pán)組織，可避免產(chǎn)生首過(guò)效應(yīng)，進(jìn)而提高藥物的治療效果，有效地殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞。隨后使用明膠海綿還可以栓塞子宮動(dòng)脈，使胎盤(pán)血液供應(yīng)被阻斷，促進(jìn)胎盤(pán)組織局部持續(xù)地保持高濃度的甲氨蝶呤[9]，使胎盤(pán)組織在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生壞死和變性。子宮動(dòng)脈栓塞將栓塞劑注入到病區(qū)的血管，還可以阻斷血流，促進(jìn)快速止血。栓塞劑可以對(duì)出血?jiǎng)用}栓塞，還可以在血管內(nèi)形成血小板聚集、纖維蛋白沉淀，進(jìn)而形成血栓，以閉塞出血?jiǎng)用}，使子宮動(dòng)脈壓降低，血流減慢，促進(jìn)血栓的形成。而子宮的血供減少，子宮平滑肌纖維組織缺氧和缺血，也會(huì)促進(jìn)子宮收縮，控制出血。而使用的明膠海綿栓塞混合液為永久性血管栓塞劑，適用于各種富血管性實(shí)質(zhì)臟器腫瘤和動(dòng)脈性出血性病變的栓塞治療，無(wú)毒、無(wú)抗原性，一般在3個(gè)月就可以完全吸收，子宮復(fù)通后能夠避免栓塞后的各種并發(fā)癥，并可以保證毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)通暢，患者一般不會(huì)發(fā)生盆腔器官的壞死。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們看出，試驗(yàn)組患者使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有較好的止血效果，且手術(shù)時(shí)間短，患者在手術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，早期出院，與對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血的患者使用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療止血效果好，且患者術(shù)后康復(fù)快，且可以保留子宮和患者的生育能力。醫(yī)生在B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍要密切地觀察患者的陰道流血情況，縫合止血后仍要注意觀察子宮的血運(yùn)，避免子宮缺血產(chǎn)生的嚴(yán)重感染，必要時(shí)使用子宮切除方法搶救患者生命。

1 羅方媛,陳錳,張力，等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47:641-645.

2 樊晟,劉嵐.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血療效觀察.山東醫(yī)藥,2012,52:92-93.

3 徐穎穎,黃懷錢(qián).子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療子宮腫瘤性病變及出血性疾病中的臨床價(jià)值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16:1894-1895.

4 陳耀庭,許林鋒,孫宏亮，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入合并產(chǎn)后出血的安全性和臨床療效.中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45:273-277.

5 滕紅,趙張平,徐興明，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞治療胎盤(pán)植入合并產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué),2012,33:2028-2030.

6 侯常,劉寶玲.胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23:534-535.

7 Soyer P,Morel O,Fargeaudou Y，et al.Value of pelvic embolization in the management of severe postpartum hemorrhage due to placenta accreta,increta or percreta.European Journal of Radiology,2011,80:729-735.

8 Jung HN,Shin SW,Choi SJ，et al.Uterine artery embolization for emergent management of postpartum hemorrhage associated with placenta accreta.Acta Radiologica,2011,52:638-642.

9 盧月琴.子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)配合改良式B-Lynch縫扎術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14:3388-3389.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.015

710068 陜西省西安市,陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科

R 714.461

A

1002-7386(2014)16-2443-03

2014-02-14)