謝蒂立 周曉芳 王文艷 鐘萍

·臨床研究·

用BNP評價曲美他嗪對老年舒張性心力衰竭的療效

謝蒂立 周曉芳 王文艷 鐘萍

曲美他嗪；老年；舒張性心力衰竭;血漿腦鈉肽

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)是指具有心力衰竭的癥狀和體征，但左室射血分?jǐn)?shù)正常，以心室肌舒張功能障礙、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為主要特點的臨床綜合征[1]。舒張性心力衰竭的治療仍是臨床工作的難點，國內(nèi)外目前仍在探索對舒張性心力衰竭療效肯定的藥物。血漿腦鈉肽(BNP)作為反應(yīng)心室壓力的及時性指標(biāo)，無論是在心衰嚴(yán)重程度，還是在臨床療效的判定上均具有較高的敏感性和特異性。臨床上常將心臟彩色多普勒Ea/Aa及BNP用于DHF病情的監(jiān)測和療效的判定。本研究通過對老年DHF患者血漿BNP及組織多普勒超聲心動圖的測定，觀察曲美他嗪通過優(yōu)化心肌能量代謝途徑是否能改善心臟舒張功能指標(biāo)，從而評估曲美他嗪對老年舒張性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年6月我科住院患者中有勞力性呼吸困難[根據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA ) 標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級Ⅱ或Ⅲ級]、心臟彩色多普勒超聲測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%、符合ESC/AHA舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡≥70歲的患者共82例，排除支氣管哮喘發(fā)作、嚴(yán)重竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、縮窄性心包炎、心包積液患者。其中原發(fā)?。焊哐獕?2例、冠心病18例、糖尿病10例、肥厚型心肌病2例。將入選患者通過隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)單盲地分為2組。常規(guī)治療組42例，男30例，女12例；NYHA心功能分級Ⅱ級18例，Ⅲ級24例；年齡(74.7±1.6)歲。曲美他嗪治療組40例，男28例，女12例；NYHA心功能分級Ⅱ級18例、Ⅲ級22例；年齡(75.3±1.2) 歲。2組在心功能、心衰病程、年齡、性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1治療前2組基本情況比較

組別年齡(歲)Ea/AaBNP(pg/ml)6min步行試驗(m)常規(guī)治療組(n=42)74.7±1.60.74±0.26447.6±25.1295±60曲美他嗪組(n=40)75.3±1.20.73±0.23439.5±23.4288±68

1.2 方法 常規(guī)治療組給予常規(guī)抗心衰治療，包括：休息、吸氧、低鹽飲食、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。曲美他嗪治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪(萬爽力，施維雅天津制藥有限公司)20 mg，3次/d，治療3個月。平均隨訪時間均為(12±2)個月。

1.3 療效判定 分別測定常規(guī)治療組及曲美他嗪治療組在治療前后BNP(采用化學(xué)發(fā)光法微粒子免疫檢測法)及心臟彩超Ea/Aa的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Ea/Aa、BNP比較 無論常規(guī)治療組還是曲美他嗪治療組，治療后2組心臟彩超所測Ea/Aa均較治療前好轉(zhuǎn)，與各組治療前Ea/Aa比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組所測BNP均較治療前BNP降低，與各組治療前BNP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 治療后2組組間Ea/Aa、BNP比較 治療后進(jìn)行2組組間比較，曲美他嗪治療組Ea/Aa升高優(yōu)于常規(guī)治療組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后BNP進(jìn)行組間比較，曲美他嗪治療組BNP下降優(yōu)于常規(guī)治療組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2治療前后2組BNP、Ea/Aa比較

指標(biāo) 治療前常規(guī)治療組(n=42)曲美他嗪治療組(n=40)治療后常規(guī)治療組(n=42)曲美他嗪治療組(n=40)Ea7.42±1.627.51±1.458.68±1.84*9.30±1.96*#Aa10.22±2.1010.26±2.0810.20±2.10*10.06±2.06*#Ea/Aa0.74±0.260.73±0.230.80±0.19*0.94±0.24*#BNP(pg/ml)447.6±25.1439.5±23.4232.8±22.9*162.3±20.4*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

3 討論

心力衰竭是多種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，目前流行病學(xué)資料顯示，舒張性心力衰竭患者的比例已超過40%，且隨著年齡的增加，患病率還在逐漸上升[3]。

老齡所帶來的心血管病理生理變化是導(dǎo)致舒張性心力衰竭一個重要的獨立因素。在老年心臟病患者中，心肌缺血、心肌能量缺乏、左心室肥厚、心肌收縮和舒張功能不協(xié)調(diào)等因素共同導(dǎo)致了DHF的發(fā)生。

在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，始終存在著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，而BNP則是心衰時釋放的一種重要的擴(kuò)血管激素。其分泌與心室容量的擴(kuò)大和壓力負(fù)荷的增加有關(guān)，當(dāng)心室壁張力增加時可直接刺激BNP的大量釋放，因此BNP作為反應(yīng)心室壓力的及時性指標(biāo)，既可以判定心衰的存在，又可以用于監(jiān)測心衰治療療效。研究表明，DHF患者BNP濃度顯著高于健康人群，BNP升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。

在心衰患者中，能量饑餓與心肌細(xì)胞壞死密切相關(guān)，因此改善心肌能量代謝正逐漸成為心衰治療的新靶點。由于心肌細(xì)胞對糖類及脂肪等物質(zhì)的代謝紊亂，引起能量代謝途徑的改變，導(dǎo)致心肌細(xì)胞對底物利用異常、線粒體功能障礙、高能磷酸鹽生成減少。它可以通過選擇性抑制脂肪酸氧化的線粒體酶)長鏈3-酮酰輔酶A-硫解酶(3-KAT),部分抑制游離脂肪酸氧化，使心臟代謝采取高效的葡萄糖代謝,通過底物的改變使心臟產(chǎn)生更多的ATP，優(yōu)化心肌能量代謝，從而改善心臟功能、減少心肌缺血發(fā)作、減輕心肌細(xì)胞的凋亡和死亡。

我們的研究表明，2組患者治療后BNP水平均較治療前有明顯改善,且曲美他嗪組BNP下降程度更為明顯。曲美他嗪組在治療后無論是BNP水平還是Ea、Aa、Ea/Aa等反映左心室舒張功能指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn),證明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用曲美他嗪能有效改善心室舒張功能。Fantini等[5]發(fā)現(xiàn)曲美他嗪還能提高心肌對缺氧的耐受能力，維持心肌細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。梁景強(qiáng)等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗心衰藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用曲美他嗪后，患者內(nèi)皮素-1 與腦鈉肽水平較治療前均顯著下降，一氧化氮水平顯著升高，且曲美他嗪組較對照組的作用更明顯。曲美他嗪可減輕由于缺血而引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒,減少釋放自由基及內(nèi)皮素-1,保護(hù)內(nèi)皮功能,同時可以保護(hù)慢性缺氧時線粒體功能和能量代謝，減少心肌細(xì)胞損傷所致的心肌重構(gòu)，改善患者心功能及活動耐量。

該研究主要針對老年DHF患者，由于高齡，這些患者通常伴有表達(dá)能力下降、聽力減退、活動遲緩、老年癡呆等問題，因此妨礙了醫(yī)生對心衰的判斷及觀察，此時BNP作為舒張性心力衰竭的客觀實驗室檢查顯得尤為重要，該檢查簡單易行，重復(fù)性好，宜于在臨床工作中使用。

綜上所述，曲美他嗪作為改善心肌能量代謝的代表藥物，是對目前心衰基礎(chǔ)治療的補充和完善，治療過程中臨床耐受性好，值得臨床推廣。但目前曲美他嗪改善舒張性心力衰竭的機(jī)制尚未完全闡明，且治療療程尚不明確，仍需要更多大規(guī)模的臨床觀察研究進(jìn)一步證實。

1 周裔忠，祝善俊，于林君.舒張性心力衰竭診斷與治療進(jìn)展.中華心血管病雜志，2004，32:478.

2 霍勇.《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》解讀，2010.17.

3 Aurigemma GP.Diastolic heart failure.a common and lethal condition by any name.N Engl J Med，2006,355:308-10.

4 周遊,楊俊華.舒張性心衰患者E/Ea 與BNP 的相關(guān)性分析.Journal of Nantong University(Medical Sciences)，2012，32：217-219.

5 Fantini E,Demaison L,Sentex E,et al.Some biochemical aspects of the protective effect of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation.J Mol Cell Cardiol,1994,26:949-958.

6 梁景強(qiáng)，梁橋安，李財潤.曲美他嗪對舒張性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能及血漿腦鈉肽水平的影響.新醫(yī)學(xué)，2011，4：42.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.043

610072 成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年心內(nèi)科

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1002-7386(2014)16-2501-02

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