鄒湖

[摘要] 集束化護(hù)理為一種較新型的護(hù)理方式，集合多種護(hù)理干預(yù)并發(fā)揮疾病預(yù)防的作用。目前，集束化護(hù)理預(yù)防重癥患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的項(xiàng)目還較少，但不可否認(rèn)其巨大的作用。相信隨著更多的護(hù)理措施納入，集束化護(hù)理所產(chǎn)生的預(yù)防效果更好，而對(duì)目前的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析，可以為其發(fā)展指明研究方向，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理；重癥患兒；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；新進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（c）-0194-03

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）為機(jī)械通氣患兒常發(fā)生的一種獲得性感染疾病，患兒年齡較小，自身免疫力較差，并且合并較重的基礎(chǔ)疾病，因此進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)較容易發(fā)生感染[1]。VAP一旦發(fā)生，會(huì)帶來一筆額外的治療費(fèi)用以及較高的病死風(fēng)險(xiǎn)，且時(shí)常因患兒家屬的不理解，發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此，對(duì)VAP的預(yù)防為一項(xiàng)重要課題，集束化護(hù)理為首先在美國(guó)提出的一種新型護(hù)理理念，其實(shí)質(zhì)為面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病時(shí)，護(hù)理人員為患者提供一系列的護(hù)理干預(yù)集合[2]。目前集束化護(hù)理經(jīng)過發(fā)展改良，發(fā)展較快，且臨床應(yīng)用效果顯著，本文對(duì)集束化護(hù)理預(yù)防重癥患兒VAP的護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 集束化護(hù)理推薦項(xiàng)目研究進(jìn)展

1.1 抬高床頭

國(guó)內(nèi)外對(duì)患兒半臥位對(duì)VAP產(chǎn)生的預(yù)防作用均進(jìn)行了較多的研究[3-5]，抬高床頭30°～45°角可產(chǎn)生對(duì)食物的動(dòng)力作用使其通過患兒的幽門進(jìn)入小腸，對(duì)胃內(nèi)容物滯留有一定的預(yù)防作用，方便內(nèi)容物排空并可幫助消化，因此，過低的床頭很可能導(dǎo)致患兒發(fā)生嘔吐，或因誤吸胃內(nèi)細(xì)菌發(fā)生逆向定植。在許多VAP發(fā)生原因的研究中，胃食管反流均為主要原因，機(jī)械通氣患兒很容易誘發(fā)胃食管反流，在相關(guān)文獻(xiàn)研究中[6]，氣管插管或者切開，胃管留置均抑制吞咽活動(dòng)，而插管的氣囊則長(zhǎng)期對(duì)食管上括約肌收縮功能造成影響，因此在正壓通氣時(shí)，氣體可能會(huì)自肺溢出，通過充氣不足的氣囊或者偏小管徑的導(dǎo)管引起吞咽反射亢進(jìn)，氣體進(jìn)入胃腸道，增加壓力。陸寶榮[7]對(duì)VAP的病因進(jìn)行分析時(shí)，也強(qiáng)調(diào)誤吸為VAP發(fā)生的重要原因，保證壓力，使氣管導(dǎo)管氣囊充盈，防止反流的胃內(nèi)容物、嘔吐物等下移呼吸道發(fā)生感染為重要舉措，由此可見，抬高床頭，患兒采取半臥位可幫助其減少嘔吐以及胃內(nèi)容物滯留的發(fā)生，有利于VAP的預(yù)防，但需要注意的是，床頭抬高導(dǎo)致的血壓降低需要及時(shí)通過靜脈補(bǔ)液進(jìn)行糾正，并且可能由于半臥位，產(chǎn)生剪切力，發(fā)生壓瘡，應(yīng)注意及時(shí)預(yù)防。

1.2 預(yù)防消化道潰瘍

消化道潰瘍預(yù)防直接觀察與VAP的發(fā)生并無關(guān)系，但消化道潰瘍以及其他相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道感染、出血、壞死等疾病均可延長(zhǎng)患兒使用呼吸機(jī)的時(shí)間，因此間接增加了感染機(jī)會(huì)，并且另一方面，預(yù)防消化道潰瘍可減輕患兒痛苦，節(jié)省治療費(fèi)用[8]。一般臨床上對(duì)消化道潰瘍進(jìn)行預(yù)防均采用H2受體抑制劑以及抗酸藥物，雖然療效較好，但此類藥物的使用使胃內(nèi)更加適宜病原菌增殖，此時(shí)胃內(nèi)容物反流、誤吸更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生，因此該方法應(yīng)配合抬高床頭進(jìn)行使用，避免胃內(nèi)容物反流發(fā)生[9]。

1.3 鎮(zhèn)靜管理

機(jī)械通氣患兒多數(shù)需要采用鎮(zhèn)靜藥物，而對(duì)患兒意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估為護(hù)理日常中必不可少的環(huán)節(jié)，評(píng)估報(bào)告可以為鎮(zhèn)靜劑用量提供參考[10]。鎮(zhèn)靜管理除上述工作外，對(duì)心肺功能均較為穩(wěn)定的患兒可試行脫機(jī)以及每日清晨暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用。若脫機(jī)成功，則進(jìn)行拔管操作，脫機(jī)失敗，再繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物并保持機(jī)械通氣，次日再次進(jìn)行嘗試[11]。這樣做具有減少呼吸機(jī)使用天數(shù)的好處，雖然鎮(zhèn)靜管理操作容易使患者出現(xiàn)躁動(dòng)、疼痛等，但加強(qiáng)對(duì)不適癥狀的觀察以及護(hù)理可避免意外的發(fā)生，安全性較高。VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)，因此鎮(zhèn)靜管理減少了呼吸機(jī)的平均使用時(shí)間，便起到了一定的VAP預(yù)防作用。

1.4 病區(qū)管理

病區(qū)管理為VAP預(yù)防中較為重要的一部分，并非集束化護(hù)理才進(jìn)行應(yīng)用，常規(guī)護(hù)理中也應(yīng)包括。病區(qū)管理主要包括清潔、消毒；嚴(yán)格無菌制度兩大類，而在集束化護(hù)理中，更應(yīng)重視病區(qū)管理的加強(qiáng)，通過集束化護(hù)理方案，將病區(qū)管理做到最好[12]。

1.4.1 集束化護(hù)理模式下的清潔、消毒 VAP的發(fā)生與周圍環(huán)境的清潔程度有關(guān)，因此在病區(qū)應(yīng)安裝紫外線消毒器、空氣消毒機(jī)、凈化工作臺(tái)等，做好清潔消毒工作，并且在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中做好病房?jī)?nèi)物品、環(huán)境中的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，保持病房通風(fēng)以及室內(nèi)適宜的空氣濕度以及溫度（溫度24～26℃、濕度50%～60%）[13]，并且在月初進(jìn)行空氣菌落監(jiān)測(cè)，而酸性氧化電位水應(yīng)用于ICU也可收到顯著效果。

1.4.2 無菌制度 無菌制度包括強(qiáng)調(diào)手部清潔、無菌操作、無菌制度宣傳3個(gè)方面，手部清潔雖然簡(jiǎn)單，但可有效預(yù)防VAP的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定洗手制度，并且設(shè)立無菌操作規(guī)范，兩項(xiàng)工作可以有效降低外來細(xì)菌感染或交叉感染導(dǎo)致VAP發(fā)生的概率[14]，而無菌制度宣傳則為前兩項(xiàng)的基礎(chǔ)。只有對(duì)病房護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行宣傳，做好監(jiān)督工作，提高無菌意識(shí)，提高護(hù)理人員洗手的依從性以及規(guī)范洗手步驟，才能從根本上降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[15]。

1.5 口腔護(hù)理

患兒口咽部黏附的呼吸道病菌以及牙菌斑很容易進(jìn)入下呼吸道引發(fā)感染[16]，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此口腔護(hù)理勢(shì)在必行，不僅可保證患兒的口腔健康，且同時(shí)預(yù)防了VAP的發(fā)生。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量實(shí)時(shí)對(duì)患者的口腔狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)不同的口腔狀況采用口腔護(hù)理液。近年在口腔護(hù)理的進(jìn)展報(bào)告中，復(fù)方氯己定溶液受到了許多研究者的推薦[17-19]，但若口腔為真菌感染，則應(yīng)選擇碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.6 深靜脈栓塞預(yù)防

患兒長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致血液黏稠度增加，導(dǎo)致深靜脈栓塞（DVT）的出現(xiàn)，DVT發(fā)生時(shí)，脫落的血栓易導(dǎo)致肺栓塞，直接發(fā)生VAP的概率較高[20-21]，因此預(yù)防DVT的發(fā)生即可有效預(yù)防由肺栓塞導(dǎo)致的VAP。目前一般采用下肢順序加壓泵增加下肢靜脈血液回流，且采用彈性襪進(jìn)行輔助[22]。若患兒下肢制動(dòng)，則可采用肝素，并密切注意出血傾向，以防止DVT的發(fā)生。

2 集束化護(hù)理預(yù)防VAP的展望

集束化護(hù)理為護(hù)理干預(yù)的集合，因此多種多樣的護(hù)理干預(yù)方法可以優(yōu)化現(xiàn)有集束化護(hù)理模式，并起到更好的VAP預(yù)防效果，目前VAP預(yù)防的集束化護(hù)理項(xiàng)目還處于發(fā)展階段，更佳的環(huán)境清潔、消毒方式以及特殊設(shè)計(jì)的氣管內(nèi)套管均可提升VAP的預(yù)防效果[23-25]?？傊o(hù)理在VAP預(yù)防中起到的作用巨大，且隨著更多的護(hù)理措施納入，更多的臨床實(shí)踐，集束化護(hù)理會(huì)更加科學(xué)，對(duì)VAP的預(yù)防效果會(huì)更好。

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（收稿日期：2014-05-21 本文編輯：許俊琴）