榮艷紅 趙 琨 蘇紅軍 齊金龍

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 301800

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死為最常見的缺血性腦血管病，其中大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄或閉塞是主要病因，其發(fā)病率顯著高于椎基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，腦梗死后病情輕重與側(cè)支循環(huán)建立早晚及好壞密切相關(guān)，快速建立的良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血的腦細(xì)胞及腦組織具有保護(hù)作用[1］。顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞之后，可以通過Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)的開通對(duì)缺血的腦組織進(jìn)行血液供應(yīng)，以改善病人的臨床癥狀和體征[2］。目前有關(guān)大腦中動(dòng)脈狹窄及閉塞后病人的側(cè)支循環(huán)開放及代償情況的報(bào)道少見。本研究應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死后開放的側(cè)支循環(huán)及與病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行研究，了解側(cè)支循環(huán)開放在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死后的影響及作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年10月—2013年10月我院治療的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人96例（病例組），男50例，女46例，年齡（56.8±10.6）歲。應(yīng)用TCD和MRA診斷，病人符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，起病在7d之內(nèi)。病例組中大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)腦梗死19例，深穿支供血區(qū)腦梗死29例，皮層支供血區(qū)腦梗死48例。除外頸動(dòng)脈病變、顱內(nèi)占位性病變等其他疾病。同時(shí)選取相同時(shí)期體檢者50例作為健康對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 頭顱 MRA檢查：按照Samuels等的標(biāo)準(zhǔn)[3］判斷大腦中動(dòng)脈閉塞和血管病變的嚴(yán)重程度；經(jīng)顱多普勒檢查：具有5年操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師檢測(cè)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的收縮期峰值流速（Vs）。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈／大腦后動(dòng)脈流速比值（RVACA／RVPCA）：病例組 RVACA＝（病側(cè) Al／P1段收縮期峰值流速）／（對(duì)側(cè)Al／P1段收縮期峰值流速），對(duì)照組RVACA＝雙側(cè)Al／P1段收縮期峰值流速比值。參考相關(guān)文獻(xiàn)[4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。

1.2.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)分：病人于入院第1天及發(fā)病后第90天應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)病情進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示。兩樣本均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)之間的比較用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組的RVACA、RVPCA比較

對(duì)照組數(shù)值分別為1.03±0.20、1.04±0.12；病例組數(shù)值為1.97±0.37、1.05±0.13，前者明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），后者與對(duì)照組相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 病例組軟腦膜吻合側(cè)支循環(huán)開放比率 病例組病人中僅大腦前動(dòng)脈代償40例（41.7%），僅有大腦后動(dòng)脈代償12例（12.5%），大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈代償同時(shí)存在30例（31.3%），無代償14例（14.6%）。

2.3 不同大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈／大腦后動(dòng)脈流速比值比較 見表1。

表1 不同大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

表1 不同大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01。

梗死部位 n RVACA RVPCA皮層支腦梗死 48 1.40±0.20＊1.05±0.23 1.02±0.21深穿支腦梗死 29 1.13±0.25 1.03±0.25主干腦梗死 19 1.66±0.28△ 1.01±0.43對(duì)照組 50 1.01±0.10

2.4 側(cè)支循環(huán)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 見表2。

表2 不同代償方式病人的NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 不同代償方式病人的NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與入院時(shí)比較，＊P＜0.01。

時(shí)間 ACA＋PCA代償 ACA代償 PCA代償 無代償入院時(shí) 6.44±3.78 9.43±4.67 10.98±6.9012.10±3.50發(fā)病90d 5.39±2.81＊ 7.88±5.69＊ 10.30±5.8910.22±2.60

3 討論

許多研究顯示，腦梗死出現(xiàn)以后，缺血缺氧的腦細(xì)胞及腦組織憑借側(cè)支循環(huán)提供血液供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)建立即開放越早，腦梗死病灶面積越小，出現(xiàn)偏癱、失語的表現(xiàn)越輕微，預(yù)后也越好。顱內(nèi)動(dòng)脈病變后側(cè)支循環(huán)依次開通，最先開通的是Willis環(huán)的所屬動(dòng)脈，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈分支的眼動(dòng)脈反向血流及軟腦膜吻合開通；最后可以出現(xiàn)新生動(dòng)脈，形成側(cè)支循環(huán)改善遠(yuǎn)端血液供應(yīng)。自從經(jīng)顱多普勒廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病研究以來，評(píng)估Willis環(huán)供血情況及側(cè)支循環(huán)開放情況簡便、無創(chuàng)、價(jià)格低廉，為顱內(nèi)血管病變病人治療方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)，當(dāng)病人有良好的側(cè)支循環(huán)供血能力，則首先考慮藥物治療，當(dāng)側(cè)支循環(huán)較差時(shí)，則需采用手術(shù)治療。但是，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈主干或遠(yuǎn)端分支閉塞的情況，因解剖學(xué)原因不能得到來自前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和眼動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路的代償，本研究96例病人均無前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和眼動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開放的血流表現(xiàn)。健康人顱內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)的血流速度大致相同，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死時(shí)，顱內(nèi)血管病側(cè)和健側(cè)的血流速度就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的變化。本研究結(jié)果表明，當(dāng)MCA大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死時(shí)，大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的血流速度出現(xiàn)加快，尤其以VACA加快最是明顯，與相關(guān)文獻(xiàn)[5，6］研究一致。因?yàn)樵谲浤X膜吻合血管中大腦前動(dòng)脈分支與大腦中動(dòng)脈分支的吻合支豐富，大腦中動(dòng)脈分支與大腦后動(dòng)脈分支之間的吻合血管相對(duì)稀少。

本研究表明，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人病變血管不同，側(cè)支循環(huán)的開通也存在差異。大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)腦梗死和皮層支腦梗死的病人中，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈流速比值明顯高于健康對(duì)照組，但是大腦中動(dòng)脈深穿支腦梗死組與健康對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7］。大腦中動(dòng)脈主干腦梗死或皮層支腦梗死軟腦膜吻合代償程度優(yōu)于深穿支腦梗死，因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈為終末血管，并且管徑細(xì)小[8］，很難和大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的深穿支血管進(jìn)行吻合，所以深穿支腦梗死組病人的代償較差。因?yàn)閭?cè)支循環(huán)的開通，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人癥狀、體征和恢復(fù)情況存在較大差異。

本研究顯示，側(cè)支循環(huán)的開通及好壞，影響病人的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，入院第1天和發(fā)病后第90天的卒中嚴(yán)重程度評(píng)分存在很大差異。既有大腦前動(dòng)脈代償，又有大腦后動(dòng)脈代償病人較僅有大腦前動(dòng)脈代償病人預(yù)后好，二者比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是大腦后動(dòng)脈代償和無代償比較無區(qū)別，因?yàn)榇竽X后動(dòng)脈參加椎基底動(dòng)脈病變的側(cè)支循環(huán)的開放。

本研究指出，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈流速比值對(duì)判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開放情況、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估等提供客觀依據(jù)。

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