王獻文

[摘要] 目的 探討兩種手術方式對優(yōu)勢半球殼核出血患者的治療效果。 方法 將54例優(yōu)勢半球殼核出血患者分為開顱組和立體定向組，分別施行開顱血腫清除術和立體定向血腫引流術，觀察兩組的日常生活能力及失語程度。 結果 6個月時對患者隨訪，按改良Barthel指數(shù)法評定日常生活能力，開顱組與立體定向組分別有17例（70.83%）和22例（73.33%）效果良好，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；應用BDAE失語癥嚴重程度分級對失語進行評定，兩組分別有13例（54.17%）和23例（76.67%）效果良好，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 立體定向血腫引流術應用于優(yōu)勢半球殼核出血患者，有利于語言功能的康復，效果優(yōu)于開顱血腫清除術。

[關鍵詞] 殼核出血；優(yōu)勢半球；開顱手術；立體定向技術；語言障礙

[中圖分類號] R743.34[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0024-03

Clinical research of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putamen hemorrhage

WANG Xian-wen

Department of Neurosurgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyang City in Henan Province,Anyang 455000,China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putaminal hemorrhage. Methods 54 cases of patients with dominant hemisphere putaminal hemorrhage were divided into craniotomy group and stereotactic technique group,craniotomy and evacuation of hematoma was used in craniotomy group and stereotactic drainage of hematoma was used in stereotactic technique group.Activity of daily living and the extent of aphasia in two groups was observed respectively. Results The patients were followed up six months after therapy.Activity of daily living was evaluated according to reforming Barthel index number.17(70.83%)and 22(73.33%)patients obtained good curative effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with no statistical difference(P>0.05).Aphasia was evaluated according to BADE classify of serious level of aphasia.13(54.17%)and 23(76.67%)patients obtained good effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Stereotactic technique applied in dominant hemisphere putaminal hemorrhage is conducive to the rehabilitation of language function,it′s curative effect is better than craniotomy and evacuation of hematoma.

[Key words] Putaminal hemorrhage;Dominant hemisphere;Craniotomy;Stereotactic technique;Speech disorder

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，外科手術治療在挽救了大量腦出血患者生命的同時，也提高了疾病的致殘率。目前對外科手術方式無規(guī)范化指導，由于手術時機、手術指征的掌握等不同導致各家手術療效也報道不一[1-3]，對于優(yōu)勢半球殼核出血手術治療的報道更少。趙繼宗等[2]認為，腦出血的手術方式應結合血腫量、部位等來進行選擇，充分發(fā)揮各種術式的長處。本院5年來對優(yōu)勢半球殼核出血采用了兩種不同的手術方式進行治療，對其取得的效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年7月～2013年6月本院54例優(yōu)勢半球殼核出血行手術治療的患者，年齡33～69歲，其中男31例，女23例；右利手49例，左利手5例；入院時均行CT掃描明確診斷為殼核出血，出血量30～50 ml，破入腦室18例，術前均無腦疝形成；淺昏迷11例，昏睡24例，嗜睡19例，GCS評分10～13分。將患者分為兩組：開顱組24例，采用開顱血腫清除術；立體定向組30例，采用立體定向血腫引流術。兩組的性別、年齡、出血量、GCS評分、破入腦室例數(shù)和術前時間（發(fā)病至手術開始）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療過程

所有患者均在發(fā)病后7～24 h予以手術，采取的手術方式包括如下幾種。①開顱血腫清除術：全麻下于顳部開顱，切開頭皮、顳肌，游離骨瓣，剪開硬膜，經(jīng)顳葉皮質造瘺進入血腫，予以清除后關顱。②立體定向血腫引流術：患者在局麻下行CT掃描定位，立體定向儀輔助下避開腦功能區(qū)，沿血腫長軸置入引流管，抽吸約1/3血腫量；術后注入血腫腔尿激酶20 000 U并夾閉，4 h后開放30 min，反復注入直至引流完血腫。根據(jù)病情需要可同時行去骨瓣減壓術和（或）腦室外引流術。

1.3 評價方法

按改良Barthel指數(shù)法評定日常生活能力（ADL），≤20分為完全殘疾，21～40分為重度殘疾，41～60分為中度殘疾，61～100分為輕度殘疾，>40分為治療效果良好；應用BDAE失語癥嚴重程度分級對失語進行評定，分0～5級：0級患者不能進行有效語言交流，1～2級患者語言交流困難，3～4級患者可進行日常生活的語言交流，5級患者幾乎無明顯的語言障礙，3～5級為治療效果良好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對患者6個月時隨訪，開顱組和立體定向組分別有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL評定效果良好，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；開顱組和立體定向組分別有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失語程度方面評定效果良好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者ADL和失語程度的比較

3 討論

優(yōu)勢半球出血常引起不同程度的失語，皮質損傷和基底節(jié)區(qū)出血[4-6]均是引起失語的重要原因，殼核則是基底節(jié)區(qū)的重要結構，也是高血壓腦出血的易發(fā)部位。Chunming等[7]認為在語言的形成上基底節(jié)區(qū)同皮質間存在重要的神經(jīng)通路：皮質-基底節(jié)-丘腦-皮質，而殼核在語言的運動功能中起重要作用[8]，優(yōu)勢半球基底節(jié)區(qū)出血可引發(fā)多種失語類型[9]。Komiya等[10-11]報道左側殼核出血可引起失語，并且失語類型與血腫向周圍擴展程度有關。

優(yōu)勢半球殼核出血的手術治療除了清除血腫之處，還在于如何減少對語言功能的進一步損傷。本研究結果顯示，兩組患者的日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義；在失語程度方面，開顱組明顯對語言功能的影響大于立體定向組，差異有統(tǒng)計學意義，表明立體定向血腫引流術較開顱血腫清除術可減少對語言功能的損傷，利于患者的康復，原因可能為：立體定向引流術對腦組織的創(chuàng)傷小，手術時間短，一般均<1 h，術中對腦組織無牽拉，不進一步損傷基底節(jié)區(qū)傳導語言功能的神經(jīng)組織，從而有助于患者后期語言的康復；開顱血腫清除術在顳葉皮質造瘺時可能造成Wernicke區(qū)的損傷，從而加重患者的感覺性失語；血腫清除后常見腦組織中瘺道直徑長達3 cm，是由于清除深部血腫時，過度牽拉、術中止血對腦組織的熱損傷及吸除血腫周圍少量腦組織，均加重了術后腦水腫和基底節(jié)區(qū)腦組織不可逆性損傷，從而使患者出現(xiàn)運動性、混合性及傳導性失語等多種語言功能障礙，兩者均導致患者后期語言功能康復困難，失語程度較為嚴重。

立體定向血腫引流術不需要全麻，耗時短，創(chuàng)傷小，定位精確，對高齡患者也可適用，均是該術式的優(yōu)勢，但其也存在一定的不足，如術中不能完全清除血腫，常需術后引流，期間血腫可能對腦組織造成一定程度的壓迫，不利于后期的功能康復。自顯微鏡在基層醫(yī)院逐漸普及以來，經(jīng)側裂-島葉入路開顱血腫清除因能避開顳葉皮質、具有較小的腦組織創(chuàng)傷，逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，收到了良好的效果[12]，但其術中仍可不同程度地牽拉、損傷基底節(jié)區(qū)腦組織，與立體定向血腫引流治療效果的比較尚未見報道。

[參考文獻]

[1]陳東亮.高血壓腦出血手術治療的進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：379-381.

[2]趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應癥分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孫學進，王欣，顧青，等.應用擴散張量纖維束成像技術評價弓狀束在語言功能及功能障礙預后評估中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]趙中甫，王冠軍，樊建勛，等.不同手術入路清除左側殼核出血對語言功能影響的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文編輯：李亞聰）

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對患者6個月時隨訪，開顱組和立體定向組分別有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL評定效果良好，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；開顱組和立體定向組分別有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失語程度方面評定效果良好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者ADL和失語程度的比較

3 討論

優(yōu)勢半球出血常引起不同程度的失語，皮質損傷和基底節(jié)區(qū)出血[4-6]均是引起失語的重要原因，殼核則是基底節(jié)區(qū)的重要結構，也是高血壓腦出血的易發(fā)部位。Chunming等[7]認為在語言的形成上基底節(jié)區(qū)同皮質間存在重要的神經(jīng)通路：皮質-基底節(jié)-丘腦-皮質，而殼核在語言的運動功能中起重要作用[8]，優(yōu)勢半球基底節(jié)區(qū)出血可引發(fā)多種失語類型[9]。Komiya等[10-11]報道左側殼核出血可引起失語，并且失語類型與血腫向周圍擴展程度有關。

優(yōu)勢半球殼核出血的手術治療除了清除血腫之處，還在于如何減少對語言功能的進一步損傷。本研究結果顯示，兩組患者的日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義；在失語程度方面，開顱組明顯對語言功能的影響大于立體定向組，差異有統(tǒng)計學意義，表明立體定向血腫引流術較開顱血腫清除術可減少對語言功能的損傷，利于患者的康復，原因可能為：立體定向引流術對腦組織的創(chuàng)傷小，手術時間短，一般均<1 h，術中對腦組織無牽拉，不進一步損傷基底節(jié)區(qū)傳導語言功能的神經(jīng)組織，從而有助于患者后期語言的康復；開顱血腫清除術在顳葉皮質造瘺時可能造成Wernicke區(qū)的損傷，從而加重患者的感覺性失語；血腫清除后常見腦組織中瘺道直徑長達3 cm，是由于清除深部血腫時，過度牽拉、術中止血對腦組織的熱損傷及吸除血腫周圍少量腦組織，均加重了術后腦水腫和基底節(jié)區(qū)腦組織不可逆性損傷，從而使患者出現(xiàn)運動性、混合性及傳導性失語等多種語言功能障礙，兩者均導致患者后期語言功能康復困難，失語程度較為嚴重。

立體定向血腫引流術不需要全麻，耗時短，創(chuàng)傷小，定位精確，對高齡患者也可適用，均是該術式的優(yōu)勢，但其也存在一定的不足，如術中不能完全清除血腫，常需術后引流，期間血腫可能對腦組織造成一定程度的壓迫，不利于后期的功能康復。自顯微鏡在基層醫(yī)院逐漸普及以來，經(jīng)側裂-島葉入路開顱血腫清除因能避開顳葉皮質、具有較小的腦組織創(chuàng)傷，逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，收到了良好的效果[12]，但其術中仍可不同程度地牽拉、損傷基底節(jié)區(qū)腦組織，與立體定向血腫引流治療效果的比較尚未見報道。

[參考文獻]

[1]陳東亮.高血壓腦出血手術治療的進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：379-381.

[2]趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應癥分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孫學進，王欣，顧青，等.應用擴散張量纖維束成像技術評價弓狀束在語言功能及功能障礙預后評估中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]趙中甫，王冠軍，樊建勛，等.不同手術入路清除左側殼核出血對語言功能影響的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文編輯：李亞聰）

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對患者6個月時隨訪，開顱組和立體定向組分別有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL評定效果良好，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；開顱組和立體定向組分別有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失語程度方面評定效果良好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者ADL和失語程度的比較

3 討論

優(yōu)勢半球出血常引起不同程度的失語，皮質損傷和基底節(jié)區(qū)出血[4-6]均是引起失語的重要原因，殼核則是基底節(jié)區(qū)的重要結構，也是高血壓腦出血的易發(fā)部位。Chunming等[7]認為在語言的形成上基底節(jié)區(qū)同皮質間存在重要的神經(jīng)通路：皮質-基底節(jié)-丘腦-皮質，而殼核在語言的運動功能中起重要作用[8]，優(yōu)勢半球基底節(jié)區(qū)出血可引發(fā)多種失語類型[9]。Komiya等[10-11]報道左側殼核出血可引起失語，并且失語類型與血腫向周圍擴展程度有關。

優(yōu)勢半球殼核出血的手術治療除了清除血腫之處，還在于如何減少對語言功能的進一步損傷。本研究結果顯示，兩組患者的日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義；在失語程度方面，開顱組明顯對語言功能的影響大于立體定向組，差異有統(tǒng)計學意義，表明立體定向血腫引流術較開顱血腫清除術可減少對語言功能的損傷，利于患者的康復，原因可能為：立體定向引流術對腦組織的創(chuàng)傷小，手術時間短，一般均<1 h，術中對腦組織無牽拉，不進一步損傷基底節(jié)區(qū)傳導語言功能的神經(jīng)組織，從而有助于患者后期語言的康復；開顱血腫清除術在顳葉皮質造瘺時可能造成Wernicke區(qū)的損傷，從而加重患者的感覺性失語；血腫清除后常見腦組織中瘺道直徑長達3 cm，是由于清除深部血腫時，過度牽拉、術中止血對腦組織的熱損傷及吸除血腫周圍少量腦組織，均加重了術后腦水腫和基底節(jié)區(qū)腦組織不可逆性損傷，從而使患者出現(xiàn)運動性、混合性及傳導性失語等多種語言功能障礙，兩者均導致患者后期語言功能康復困難，失語程度較為嚴重。

立體定向血腫引流術不需要全麻，耗時短，創(chuàng)傷小，定位精確，對高齡患者也可適用，均是該術式的優(yōu)勢，但其也存在一定的不足，如術中不能完全清除血腫，常需術后引流，期間血腫可能對腦組織造成一定程度的壓迫，不利于后期的功能康復。自顯微鏡在基層醫(yī)院逐漸普及以來，經(jīng)側裂-島葉入路開顱血腫清除因能避開顳葉皮質、具有較小的腦組織創(chuàng)傷，逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，收到了良好的效果[12]，但其術中仍可不同程度地牽拉、損傷基底節(jié)區(qū)腦組織，與立體定向血腫引流治療效果的比較尚未見報道。

[參考文獻]

[1]陳東亮.高血壓腦出血手術治療的進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：379-381.

[2]趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應癥分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孫學進，王欣，顧青，等.應用擴散張量纖維束成像技術評價弓狀束在語言功能及功能障礙預后評估中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]趙中甫，王冠軍，樊建勛，等.不同手術入路清除左側殼核出血對語言功能影響的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文編輯：李亞聰）