侯艷明 趙穎馨 路方紅 劉振東 王舒健 孫尚文 潘 慧

(章丘市明水眼科醫(yī)院，山東 章丘 250200)

高血壓、糖尿病影響動(dòng)脈彈性加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程。脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)可以反映動(dòng)脈彈性的早期改變，與血管壁彈性系數(shù)的平方根成正比，可以良好地反映大動(dòng)脈的擴(kuò)張性。中心動(dòng)脈壓及其指數(shù)能夠準(zhǔn)確的反映越近心臟動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，是由動(dòng)脈反射波的波速、發(fā)射點(diǎn)形成和反射波重疊位置所決定，當(dāng)動(dòng)脈彈性下降、僵硬度增加反射波傳導(dǎo)加快，反之亦然〔1〕。有研究顯示〔2〕，中心動(dòng)脈收縮壓(CSP)增加可使左室射血負(fù)荷增加,易導(dǎo)致左室肥厚,左心衰竭,并發(fā)腦、腎等器官損害;中心動(dòng)脈舒張壓(CDP)下降,致冠狀動(dòng)脈舒張期灌注減少,易引起心肌缺血,發(fā)生心臟事件的可能性明顯增加。因此,較為理想的降壓藥物需同時(shí)適當(dāng)降低中心和外周血壓,并以降低中心動(dòng)脈壓為主。研究證實(shí)〔3〕：中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)與心腦血管病終點(diǎn)事件密切關(guān)聯(lián)。本文旨在探討降壓降糖治療對(duì)高血壓合并2型糖尿病患者前后中心動(dòng)脈壓和動(dòng)脈彈性的變化。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選出60～79歲高血壓合并2型糖尿病并伴有一項(xiàng)心血管高危因素的患者280例，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的導(dǎo)入期后排除對(duì)百普樂(lè)不耐受的患者、依從性不好的患者后，隨機(jī)240例，按照析因設(shè)計(jì)，隨機(jī)分為：Ⅰ組(強(qiáng)化降糖并百普樂(lè)活性藥物治療組)、Ⅱ組(標(biāo)準(zhǔn)降糖并百普樂(lè)活性藥物治療組)、Ⅲ組(強(qiáng)化降糖并百普樂(lè)安慰劑藥物治療組)及Ⅳ組(標(biāo)準(zhǔn)降糖并百普樂(lè)安慰劑藥物治療組)。治療前4組受試者年齡，收縮壓、舒張壓、心率、體重指數(shù)(BMI)、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2降糖治療 Ⅰ組服用格列齊特(全部由我們來(lái)統(tǒng)一發(fā)放)，劑量為30～120 mg/d，任何其他磺脲類藥物都應(yīng)在隨機(jī)時(shí)停止應(yīng)用，并替換為格列齊特。根據(jù)既往治療情況，首次劑量為30～120 mg/d。為達(dá)到糖化血紅蛋白6.5%目標(biāo)值，必要時(shí)可加用其他降糖藥物(包括胰島素)。Ⅱ組服用格列齊特以外的降糖藥物，按照入組前進(jìn)行常規(guī)治療，不提供降糖藥物。不要求糖化血紅蛋白水平。

1.3降壓治療 4組百普樂(lè)首次劑量均為1片/d(2 mg培哚普利和0.625 mg吲噠帕胺)，3個(gè)月根據(jù)血壓水平進(jìn)行調(diào)整，如果需要可增加劑量為2片/d，在以后的隨訪中如果血壓控制不理想，可加用培哚普利2～4 mg，如果血壓仍然控制不理想，患者需退出本項(xiàng)目。

1.4脈搏波分析 受試者靜坐數(shù)分鐘后，將右手置于桌面，操作者將動(dòng)脈脈搏波分析儀的觸壓式探頭置于受試者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，保持適當(dāng)壓力，獲得至少2頁(yè)(約11 s)平穩(wěn)的橈動(dòng)脈脈搏處，通過(guò)分析脈搏反射波增強(qiáng)指數(shù)、脈搏波和肱動(dòng)脈血壓，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理轉(zhuǎn)化為中心動(dòng)脈脈搏波，并計(jì)算相應(yīng)的中心動(dòng)脈壓。研究主要參數(shù)包括反映中心動(dòng)脈壓力及其反射波變化的CSP、CSP、脈壓(CPP)、平均收縮壓(CMSP)、平均舒張壓(CMDP)、收縮末壓(CESP)、第一峰值血壓與最小血壓之差(P1 Height)、第二峰值與第一峰值之比(P2/P1)、增強(qiáng)壓(AUG)及增強(qiáng)指數(shù)(AI)。

1.5crPWV檢測(cè) 應(yīng)用Arteeh Medical公司的Comp lior脈搏波速度測(cè)定儀測(cè)定頸-橈動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(crPWV)。測(cè)量前受試者全身放松，靜息5 min,平臥并保持正常呼吸，頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)對(duì)側(cè)，首先用皮尺測(cè)量頸橈間距離并輸入計(jì)算機(jī)，將壓力感受器置于頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，記錄脈搏波形，自動(dòng)記錄傳導(dǎo)時(shí)間并測(cè)量毛伯伯傳導(dǎo)速度。連續(xù)測(cè)量2次，取其平均值。

2 結(jié) 果

治療前4組受試者中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)、頸-橈脈搏波傳導(dǎo)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2年后，中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)：CSP，CDP，CPP，CMSP，CMDP，CESP，P1 Height及其下降率，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CSP、CPP、CMSP、 CESP、 P1 Height、AI及其下降率，Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CSP、CMSP及其下降率，Ⅱ組和Ⅲ組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合治療2年后，crPWV及其下降率：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。crPWV：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 4組基線期一般資料

表2 4組中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)，頸-橈動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度治療前后比較

3 討 論

2007年ESH/ESC高血壓指南已將動(dòng)脈PWV作為亞臨床靶器官損害的一個(gè)重要指標(biāo)。動(dòng)脈PWV的大小可以反映動(dòng)脈彈性或管壁僵硬度。中心動(dòng)脈壓是重要臟器血液灌注的根本，是心血管的重要危險(xiǎn)因素〔3〕。中心動(dòng)脈壓可以作為心血管事件及腎臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔4～6〕。研究顯示，中心動(dòng)脈壓是心血管臨床終點(diǎn)事件的決定因素，它與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，比周圍動(dòng)脈壓能更好預(yù)測(cè)心血管事件〔7，8〕。

降壓、降糖獨(dú)立治療帶來(lái)的心血管事件減少的獲益也已經(jīng)為大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen等〔9〕指出高血壓與糖尿病是致命的聯(lián)合，將高血壓與高血糖并存者稱作處于雙倍危險(xiǎn)境地的人群。對(duì)糖尿病患者積極控制其血壓，具有非常重要的臨床意義。最新英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)研究資料顯示嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓可使全部糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生下降24%，降壓治療獲得的益處甚至高于降糖治療〔10〕。

盎格魯斯坦的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)(ASCOT)研究的分課題ASCOT分支降壓部分-傳輸動(dòng)脈功能性終點(diǎn)試驗(yàn)(CAF)研究提示：不同降壓藥物即使對(duì)降低肱動(dòng)脈壓相似，但對(duì)降低中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)的作用可能不同，從而導(dǎo)致臨床療效的差異。即可以認(rèn)為降低中心動(dòng)脈壓才是“降壓質(zhì)量高”〔4〕。

本研究結(jié)果提示聯(lián)合降壓降糖治療在降低中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)方面優(yōu)于單純降壓或降糖治療，可能機(jī)制是長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在降低血壓的同時(shí),增加了大動(dòng)脈的擴(kuò)張性，改善了血管彈性，使大動(dòng)脈的緩沖功能得到改善，并抑制小動(dòng)脈血管重構(gòu)，使PWV降低。ACEI盡管對(duì)外周動(dòng)脈影響比較小，但對(duì)中心動(dòng)脈壓波反射有較大的影響。利尿劑短期使用對(duì)中心動(dòng)脈壓波反射無(wú)影響，長(zhǎng)期使用有輕度降壓和減慢脈搏波反射的作用，這可能得益于利鈉、利尿血壓下降，進(jìn)而動(dòng)脈擴(kuò)張性改善〔6〕。從而減低了動(dòng)脈壁的搏動(dòng)負(fù)荷，使血管壁的牽拉減少，減慢了彈力纖維的退行性病變及斷裂，從而減少了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。ACEI與利尿劑的復(fù)合制劑兼并了二者的優(yōu)點(diǎn)。因而在降低外周血壓的同時(shí)，改變了大動(dòng)脈的順應(yīng)性，使左心室射血產(chǎn)生的壓力波在外周經(jīng)過(guò)多點(diǎn)反射后延緩到舒張期返回近端大動(dòng)脈，從而增大了舒張期的血壓；反射點(diǎn)后移，為冠脈灌注贏得了時(shí)間。從而良好地降低了中心動(dòng)脈壓。強(qiáng)化降糖減少了高血糖時(shí)血紅蛋白與之結(jié)合成糖基化血紅蛋白，提高了輸氧功能，改善了組織缺氧;并且減少了山梨醇的生成，降低了對(duì)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的刺激增生，從而改善了動(dòng)脈僵硬度，減低了波反射，降低了脈搏波傳導(dǎo)速度和中心動(dòng)脈壓。

高血壓、高血糖相互影響、相互作用，因此在治療高血壓合并2型糖尿病患者這部分特殊人群時(shí)，應(yīng)該降壓降糖雙管齊下。治療上不僅要將血壓、血糖降到靶目標(biāo)水平，而且要注意中心動(dòng)脈壓及其參數(shù)的降低情況。維護(hù)血管的健康，從而減低并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

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