師軍華 王東紅

(天津市第五中心醫(yī)院,天津 300450)

血液透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率為普通人群的10～30倍〔1〕，尿毒癥脂代謝紊亂使心血管事件發(fā)生率增高?？寡趸兔芏戎鞍卓贵w(anti-ox-LDL-Ab) 反映了對(duì)低密度脂蛋白(LDL)的免疫反應(yīng)，代表長(zhǎng)期的氧化應(yīng)激〔2〕，我們觀察了不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析(MHD)患者血anti-ox-LDL-Ab水平的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2010年9月至2011年11月我院收治的MHD3個(gè)月以上患者90例，男43例,女47例；年齡55～78歲，平均(65.0±14.6)歲；原發(fā)性疾病為慢性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病26例，多囊腎11例，高血壓腎病4例,梗阻性腎病3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，狼瘡性腎炎1例；血透時(shí)間 3.0～80個(gè)月，平均(27.0±20.8)個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥感染、慢性肝炎、惡性腫瘤及近3個(gè)月內(nèi)有輸血史者。90例患者隨機(jī)分為常規(guī)低通量血液透析組(LFHD)、血液透析+血液灌流(HD+HP)組、聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)(OL-HDF) 3組各30例，三組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、透析時(shí)間、原發(fā)病、血常規(guī)、血脂、腎功能、脫水量、C反應(yīng)蛋白(CRP)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。從我院健康體檢者中選30例作為對(duì)照組，男11例，女19例，年齡58～80歲，平均(60.5±7.1)歲，經(jīng)體檢排除高脂血癥、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及肝腎疾病。

1.2研究方法 采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液,使用日本DBB-26、DBB-27透析機(jī)，透析液流量為500 ml/min，使用PMMA膜B1-1.3A透析器。LFHD組：每周2～3次透析，每次4 h。HD+HP組：每周透析2～ 3次加每2周1次血液灌流，灌流器為HA130，采用血液灌流與血液透析串聯(lián)的方法，灌流器置透析器前，灌流2 h后繼續(xù)透析2 h。OL-HDF組：每周 1～ 2次血液透析加每周 1次血液透析濾過(guò)，每次治療時(shí)間4 h，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S在線容量超濾透析機(jī)，置換液為前稀釋?zhuān)坷颊咧脫Q液總量為36 L， Polysulfone膜TS-1.3U血濾器。三組均于試驗(yàn)開(kāi)始治療前、治療6個(gè)月后采血(甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)，檢測(cè)透析前血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、血脂，同時(shí)檢測(cè)透析前CRP。分離血清-70℃保存?zhèn)溆?檢測(cè)anti-ox-LDL-Ab)。

2 結(jié) 果

2.1MHD患者治療前與健康對(duì)照組血anti-ox-LDL-Ab等比較 MHD患者治療前血anti-ox-LDL-Ab、CRP顯著高于健康對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MHD患者治療前與健康對(duì)照組血anti-ox-LDL-Ab等比較

2.2MHD患者治療前及治療半年后各組間血anti-ox-LDL-Ab等比較 三組患者治療前血anti-ox-LDL-Ab、CRP無(wú)顯著差異(P>0.05)，三組患者治療半年后HD+HP組、OL-HDF組血anti-ox-LDL-Ab、CRP顯著低于LFHD組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。LFHD組患者治療半年后血anti-ox-LDL-Ab、血CRP無(wú)顯著變化，HD+HP組、OL-HDF組患者治療半年后血anti-ox-LDL-Ab、血CRP均較治療前顯著下降(P<0.05)。

表2 MHD患者治療前及治療半年后各組間血anti-ox-LDL-Ab等比較

3 討 論

終末期腎病患者引起氧化應(yīng)激、炎癥、LDL氧化、促進(jìn)動(dòng)脈硬化。氧化應(yīng)激、炎癥、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化惡化、心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)〔3，4〕。血液透析患者具有中等的高甘油三酯血癥、血膽固醇正常、低HDL-C，氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)和anti-ox-LDL水平增加。血液透析患者anti-ox-LDL-Ab顯著高于對(duì)照組,表明心血管風(fēng)險(xiǎn)增加〔5，6〕。我們發(fā)現(xiàn)MHD患者血anti-ox-LDL-Ab、血CRP、甘油三酯、LDL顯著高于健康對(duì)照組,HDL顯著低于健康對(duì)照組。anti-ox-LDL-Ab反映了對(duì)LDL的免疫反應(yīng)，代表長(zhǎng)期的氧化應(yīng)激，并預(yù)測(cè)心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率〔2〕。有效地改善MHD患者脂質(zhì)代謝紊亂，降低anti-ox-LDL-Ab，從而改善氧化應(yīng)激具有重要意義。

LDL發(fā)生氧化的過(guò)程中形成很強(qiáng)的免疫原性，可誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性anti-ox-LDL-Ab。ox-LDL與anti-ox-LDL-Ab結(jié)合形成LDL免疫復(fù)合物(LDL-IC) ，加快巨噬細(xì)胞通過(guò)清道夫受體、FC 受體及非特異吞噬等多種途徑攝取ox-LDL，加快泡沫細(xì)胞形成。LDL-IC也可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生大量黏附分子，黏附分子介導(dǎo)的白細(xì)胞黏附增加，其對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性起重要作用，動(dòng)脈粥樣斑塊破裂使Ox-LDL釋放入血增加，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體增加〔7〕。

終末期腎病患者體內(nèi)存在高水平的anti-ox-LDL-Ab〔8〕，減少體內(nèi)anti-ox-LDL-Ab，進(jìn)而減少LDL-IC，對(duì)防止MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病并發(fā)癥具有重要意義。

血液灌流(HP)是血液借助體外循環(huán)，通過(guò)吸附裝置清除血中外源性或內(nèi)源性毒物，并且能吸附一部分高分子物質(zhì)〔9〕。MHD 患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，炎癥因子增加的原因是過(guò)氧化應(yīng)激。大孔樹(shù)脂能顯著清除尿毒癥患者體內(nèi)中大分子毒素、有效吸附炎癥因子〔10，11〕。研究表明血液灌流可以改善MHD 患者脂代謝的異常，對(duì)減少心血管并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用〔12〕。

HDF通過(guò)促進(jìn)尿毒癥患者血中大、中、小分子物質(zhì)清除并降低它們的基礎(chǔ)水平，從而降低MHD患者的炎癥水平〔13，14〕。HDF是在HD的同時(shí)在透析液側(cè)加負(fù)壓并使用更大孔徑的半透膜，使大于孔徑的物質(zhì)被抽吸入透析液中，膜的吸附作用可能更為重要〔9，15〕。研究表明超純透析液可有效改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)代謝紊亂〔14〕。

本文結(jié)果顯示LFHD對(duì)血清anti-ox-LDL-Ab、血CRP水平無(wú)影響，明顯降低血漿CRP，從而改善MHD患者微炎癥狀態(tài)；明顯降低血清anti-ox-LDL-Ab水平，從而減少LDL-IC形成，防止泡沫細(xì)胞形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，并穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊。對(duì)防止MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病等并發(fā)癥具有重要意義。

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