王 敏 王迎光 黃偉文 謝林碧 彭丹丹 陳 剛 農(nóng)蘭依 管小明 黃 標(biāo) 黃曉媚

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528500)

全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯因具有應(yīng)激小、鎮(zhèn)痛完全、減少全身麻醉劑量且患者術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點，逐步取代單純?nèi)樵谏细共渴中g(shù)中的應(yīng)用〔1〕。但是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)容易引起血壓、心率的劇烈變化，老年人由于生理機能的衰退，更容易發(fā)生嚴重的意外〔2〕。為探討比較七氟烷喉罩吸入麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯和傳統(tǒng)七氟烷氣管插管吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對老年患者上腹部手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)的影響，本研究選取我院收治的行膽囊切除、膽總管探查術(shù)、胃癌根治術(shù)的老年患者，以評價其在臨床應(yīng)用上的價值，為臨床上腹部手術(shù)患者選擇吸入方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1對象 選取2012年6月至2013年5月我院收治的64例行膽囊切除、膽總管探查術(shù)、胃癌根治術(shù)的老年患者，按入院順序隨機序貫分為喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(研究組) 、氣管插管全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(對照組)，每組32例。研究組男19例，女13例，年齡65～86〔平均(75.7±6.7)〕歲；對照組男22例，女10例，年齡65～86〔平均(75.9±6.8)〕歲。入選標(biāo)準：(1)年齡≥65歲；(2)美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；(3)在我院接受膽囊切除、膽總管探查術(shù)、胃癌根治術(shù)手術(shù)治療者；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準：(1)合并有呼吸系統(tǒng)疾??；(2)合并有心血管疾??；(3)合并有內(nèi)分泌、代謝性疾??；(4)有肝腎功能問題；(5)患有嚴重慢性病。兩組患者入院時性別比例、年齡構(gòu)成、既往病史等方面及各項實驗室指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：術(shù)前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，肌肉注射魯米那鈉0.1 g。T8～9椎間隙行硬膜外穿刺，并注入0.5%羅哌卡因5 ml，確定有相對平面(約T4～11)后，以異丙酚1 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，靜脈誘導(dǎo)行氣管插管，吸入1.7%～2.4%七氟烷，再從硬膜外腔推注4 ml 0.5%羅哌卡因，硬膜外阻滯起效后，靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，間斷靜注維庫溴銨，持續(xù)靜脈泵注異丙酚1～2 mg·kg-1·h-1，硬膜外腔每2 h注入0.5%羅哌卡因5 ml,維持麻醉效果。研究組：用藥方法和對照組相同，但不進行氣管插管，改為置入喉罩，術(shù)中吸入1.7%～2.4%七氟烷，機械通氣維持呼吸參數(shù)頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg。其余操作同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者麻醉前(T0)、插管(罩) 前后(T1、T11)、切皮前后(T2、T22)、腹腔探查前后(T3、T33)、拔管(罩) 前后(T4、T44)時的平均動脈壓及心率變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間平均動脈壓變化 兩組平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.511)，不同時間的平均動脈壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，分組與時間之間有交互作用(P=0.000)。T11、T33及T44時間點兩組平均動脈壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者不同時間心率變化 兩組心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，不同時間的心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，分組與時間之間有交互作用(P=0.001)。T11、T2及T44時間點兩組心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間平均動脈壓變化

表2 兩組患者不同時間心率變化

3 討 論

老年人心肺貯備功能減弱，且常伴有高血壓、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺心病等疾病〔3〕。麻醉過程中操作的刺激,易誘發(fā)心律失常、心肌缺血、腦出血等心腦血管意外，因此老年患者麻醉應(yīng)尤其注意維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定以保證麻醉安全有效〔4〕。硬膜外阻滯相對于全麻可以減少手術(shù)與麻醉給患者生理造成的影響，不僅令手術(shù)區(qū)相關(guān)的交感神經(jīng)阻滯充分，同時可阻滯手術(shù)部位的向心傳導(dǎo)，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少〔5〕。全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯可以起到有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用，改善心肌供血，減少心肌梗死等，而在臨床上得到越來越多的推廣使用〔6〕。但是麻醉過程中氣管導(dǎo)管插(拔)管等操作均會增加交感神經(jīng)興奮性，引起兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致心率增快、血壓升高、心律失常等一過性心血管反應(yīng)，這些均會使老年患者不良事件發(fā)生的危險性升高〔7〕。喉罩是一種介于面罩和氣管導(dǎo)管之間的通氣方式，具有操作簡單、插拔管的應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點，可以顯著減少術(shù)后咳嗽、咳痰、咽痛等不良反應(yīng)，目前已在臨床麻醉中得到更多的應(yīng)用〔8,9〕。

七氟烷是從20世紀90年代起開始在臨床應(yīng)用的新型吸入型麻醉藥，具有良好的麻醉效果，血氣分配系數(shù)低，麻醉深度易于調(diào)控，對呼吸道刺激作用小，誘導(dǎo)期短，停藥后意識恢復(fù)也快，清醒后無復(fù)睡現(xiàn)象,麻醉過程平穩(wěn)，使用七氟烷喉罩吸入法可以在靜脈未開放的情況下快速完成麻醉誘導(dǎo),自主呼吸可在術(shù)中得到保留，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，呼吸道安全可控，術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)較少〔10～12〕。

本研究結(jié)果表明氣管導(dǎo)管插(拔)管操作會影響老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,增加老年患者心血管意外風(fēng)險，置喉罩可以減少插管應(yīng)激反應(yīng)。但是喉罩并不是在任何情況下都可以代替氣管插管，如氣管分泌物多、氣道阻力高、飽胃等情況,麻醉師應(yīng)掌握喉罩使用適應(yīng)證〔13,14〕。此外，氣道梗阻和漏氣是喉罩存在的主要問題，如發(fā)生應(yīng)立即吸除分泌物，加深麻醉后調(diào)整患者頭位，重新置喉罩，或者改用氣管插管〔15〕。

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