江 濤

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 江 濤 510280)

目前，膽胰疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，ERCP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療。然而，作為ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)卻常常給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，雖然消化內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展，ERCP操作技術(shù)也不斷得到提高和改進(jìn)，但是PEP的發(fā)病率并沒(méi)有出現(xiàn)明顯下降〔1〕。本研究對(duì)良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的特點(diǎn)進(jìn)行探討,旨在了解影響良性膽系疾病行膽系疾病ERCP并發(fā)EPE的相關(guān)因素,并提出有效預(yù)防方法。

1 一般資料

1.1臨床資料 連續(xù)收集2010年3月至2013年10月本院200例接受ERCP的患者。男85例，女115例，年齡19～86〔平均(55.8±30.4)〕歲。

1.2相關(guān)影響因素篩選 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)本研究的相關(guān)因素進(jìn)行篩選。問(wèn)卷內(nèi)容包括年齡、性別、膽總管直徑、Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙(SOD)、十二指腸乳頭旁憩室、多次胰管插管、乳頭括約肌切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、使用糖皮質(zhì)激素、有胰腺炎病史等，以確定良性膽系疾病行膽系疾病PEP的危險(xiǎn)因素。調(diào)查方法采用問(wèn)答問(wèn)卷調(diào)查方法。調(diào)查前，對(duì)每位受試者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)以及相關(guān)調(diào)查信息和注意事項(xiàng)的告知。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶或血脂肪酶大于正常值3倍以上，伴有持續(xù)24 h以上的胰源性腹痛。行ERCP前患者有胰腺炎，術(shù)后出現(xiàn)PEP不認(rèn)為出現(xiàn)ERCP并發(fā)癥。膽總管直接測(cè)量部位為膽總管十二指腸上段直徑。>3次胰管插管為多次胰管插管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，采用Pearson單因素分析及Logistic回歸分析確定相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本次調(diào)查回收問(wèn)卷200份，回收率為100.0%，其中有效問(wèn)卷200份，有效率100.0%。200例行ERCP患者中，發(fā)生PEP的患者38例(19%)列入實(shí)驗(yàn)組，其中男17例，女21例；未發(fā)生PEP的患者162例(81%)，列入對(duì)照組，其中男68例，女94例。

2.2良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的相關(guān)因素分析 Pearson 單因素分析顯示,患者出現(xiàn)PEP與性別、年齡、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)、球囊擴(kuò)張沒(méi)有顯著相關(guān)性(P>0.05) ,而與膽總管直徑大小、SOD、多次胰管插管、使用糖皮質(zhì)激素以及有胰腺炎病史有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 良性膽系疾病行ERCP并發(fā)胰腺炎的Pearson單因素分析結(jié)果(n)

2.3良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的相關(guān)因素Logistic回歸分析 患者膽總管直徑<10 mm、有SOD、多次胰管插管、使用糖皮質(zhì)激素以及有胰腺炎病史是良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

ERCP經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展已成為膽胰疾病診療的主要手段，其中，在膽胰疾病微創(chuàng)治療中，治療性ERCP越發(fā)占有越來(lái)越重要的地位。然而ERCP術(shù)后PEP作為最常見(jiàn)也最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)ERCP的臨床應(yīng)用造成了極大的阻礙。PEP不僅使ERCP微創(chuàng)的意義降低，而且可以給患者的健康帶來(lái)極大的影響，嚴(yán)重的可危及生命。ERCP引起PEP的因素可能是由于造影劑刺激胰管、胰管高壓、反復(fù)刺激胰腺乳頭水腫等因素，造成胰腺腺泡細(xì)胞損傷，引起胰腺炎反應(yīng)。PEP可以通過(guò)硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素、胰酶活性抑制劑等藥物進(jìn)行預(yù)防，但是結(jié)果仍然不理想〔2〕。從PEP的發(fā)生機(jī)制推測(cè)，PEP的發(fā)病與患者的身體條件特點(diǎn)及ERCP操作過(guò)程這兩個(gè)因素有關(guān)，患者本身因素有：復(fù)發(fā)胰腺炎病史、SOD、女性、年齡<60 歲、膽囊切除、壺腹周?chē)?、并存膽總管結(jié)石和梗阻性黃疸等。操作者相關(guān)因素包括：小乳頭括約肌切開(kāi)、大胰管括約肌切開(kāi)、插管困難等〔3〕。因此上述兩個(gè)方面危險(xiǎn)因素的研究越發(fā)引起內(nèi)鏡醫(yī)師的關(guān)注。

膽總管直徑過(guò)小、SOD可能造成胰管過(guò)度充盈，使管內(nèi)壓力增高，對(duì)管壁上皮及腺泡造成損害，加上造影劑對(duì)胰管上皮組織的毒性作用及腸內(nèi)容物激活胰酶，出現(xiàn)了所謂的“自身消化”作用，導(dǎo)致胰管和胰腺實(shí)質(zhì)的損傷，引發(fā)PEP的出現(xiàn)。ERCP檢查多次插管可能造成胰管損傷，引起乳頭括約肌痙攣和局部組織損傷致充血、水腫，進(jìn)而可造成胰液流出道梗阻導(dǎo)致PEP的發(fā)生〔4〕。使用糖皮質(zhì)激素是引發(fā)各種基礎(chǔ)疾病的常見(jiàn)原因之一，也是造成良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的危險(xiǎn)因素之一。使用糖皮質(zhì)激素患者良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的發(fā)生率略高于不適用糖皮質(zhì)激素的患者，與其他學(xué)者的研究一致〔5,6〕。使用糖皮質(zhì)激素更容易出現(xiàn)PEP可能是由于免疫功能下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合困難。既往有胰腺炎病史的患者發(fā)生PEP的可能性也較高，相關(guān)研究表明有胰腺疾病史的患者行ERCP，結(jié)果PEP發(fā)生率為8.5%，明顯高于無(wú)胰腺疾病史組，這與本研究的結(jié)果相一致〔7〕。

本研究還提供了預(yù)防良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP的相關(guān)策略。(1)要嚴(yán)格把握行ERCP的適應(yīng)證。各種研究表明，ERCP有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)患者的健康造成損害。因此，對(duì)于進(jìn)行診斷的患者，盡可能行MRCP，而取代診斷性ERCP的作用。同時(shí)，對(duì)于有胰腺炎病史的患者更應(yīng)該慎重評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將出現(xiàn)PEP的可能性降到最低。(2)術(shù)前可以預(yù)防性用藥，如硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素、胰酶活性抑制劑等藥物。(3)要降低胰管插管的次數(shù)，提高插管的成功率。本研究表明，多次插管是ERCP術(shù)后出現(xiàn)PEP的危險(xiǎn)因素，反復(fù)插管必將導(dǎo)致乳頭水腫、胰液及膽汁排泄障礙，從而造成膽汁逆流入胰管，激活胰酶，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。(4)術(shù)后密切觀察病情。若患者存在PEP的高危因素，應(yīng)積極抗感染治療，降低ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生率。有研究表明，術(shù)后常規(guī)鼻膽管引流是良性膽系疾病行ERCP并發(fā)PEP保護(hù)因素〔8〕。鼻膽管引流可以引流膽汁，減少膽汁逆流入胰管，減少PEP的發(fā)生。

綜上，正確認(rèn)識(shí)良性膽系疾病行ERCP并發(fā)胰腺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效的預(yù)防，可以降低PEP及其并發(fā)癥的發(fā)生，極大促進(jìn)ERCP技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，可以更好地造福患者。

4 參考文獻(xiàn)

1王 蒙，王廣義，杜曉宏，等.老年患者治療性ERCP的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(15)：3154-6.

2張 春，王立新，徐 智，等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影后胰腺炎危險(xiǎn)因素的多因素分析 〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010；16(6)：564-7.

3肖茂林，繆 林，李全朋.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013；19(6)：624-7.

4高永平，魏 建，鄭雅梅.ERCP術(shù)后感染的病因病原學(xué)分析 〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(10)：2402-3.

5陳小微，洪萬(wàn)東，吳小麗，等.治療性ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(4)：614-5.

6童智慧，李維琴，虞文魁，等.ERCP術(shù)后重癥急性胰腺炎6例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010；30(7)：578-80.

7趙銘寧，楊 勇，張文杰，等.ERCP后胰腺炎影響因素分析 〔J〕.肝膽胰外科雜志，2010；22(5)：389-94.

8矯太偉，孫明軍.ERCP術(shù)后胰腺炎與EST關(guān)系及其危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) 〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012；16(3)：264-6.