蔡少雨 王飛 譚繼初 鄧星河 黃瑞良 梁偉新 余新東 漆平 曾鵬程

急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome, AAS)又名急性胸痛綜合征, 是有相似臨床癥狀的一組疾?。褐鲃用}夾層形成、主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性主動脈潰瘍, 是急性起病, 后果嚴重, 而且是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的一組血管疾病。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應用于AAS的術(shù)前檢查和術(shù)后復查, 但診斷AAS的金標準仍是主動脈造影(DSA)。近年來超聲造影已較廣泛應用于臨床, 關(guān)于超聲造影診斷AAS研究較少, 超聲造影與血管造影的原理相似, 且操作簡單方便、無輻射、造影劑少、一般不發(fā)生過敏反應, 動態(tài)實時, 有一定的優(yōu)勢。本研究將超聲造影應用于AAS的術(shù)前診斷, 并與CTA結(jié)果進行對比, 探討超聲造影診斷AAS的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2014年4月在本院及佛山市第一人民醫(yī)院超聲科因胸痛行心臟及主動脈超聲造影共190例, 其中男120例, 女70例, 平均年齡(63±10)歲；術(shù)前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例, 超聲診斷主動脈壁內(nèi)血腫2例, 男5例, 女1例, 6例均同時行CTA檢查。

1.2 儀器與方法 使用LOGIQ E9及日立HI VISION Preirus (二郎神)彩色多普勒成像儀, 扇形探頭, 中心頻率為2.5 MHz。具備超聲造影技術(shù), 造影劑選用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。穿刺肘前靜脈留置套管針注射微泡混懸液2.4 ml,20 s推完并用5 ml生理鹽水沖洗。

1.3 超聲造影診斷標準 夾層動脈瘤是指動脈內(nèi)膜與中膜分離, 血液通過破損后內(nèi)膜裂口進入中膜, 形成真假兩腔,動脈原來的腔為真腔, 動脈壁分離后的腔為假腔。主動脈壁內(nèi)血腫是由于中層滋養(yǎng)血管破裂使得血流進入主動脈壁而引起的局限性分層, 無撕裂的內(nèi)膜或穿透性潰瘍存在。穿透性主動脈潰瘍是潰瘍性動脈粥樣硬化斑塊侵蝕內(nèi)膜穿透至中層, 導致局限性的夾層和血腫, 主動脈潰瘍和主動脈腔相交通, 由于嚴重的鈣化和動脈硬化的限制使得夾層局限。

1.4 超聲造影觀察指標 術(shù)前診斷：①夾層動脈瘤:重點觀察主要動脈分支開口于真腔還是假腔、有無破口及破口的位置。②主動脈壁內(nèi)血腫：主要觀察主動脈管壁增厚及管壁間的無回聲腔(血腫)、內(nèi)膜鈣化移位等情況, 以及內(nèi)膜是否撕裂及是否有交通血流等需要與其他AAS鑒別的情況。③穿透性主動脈潰瘍：主要觀察局限性的潰瘍穿透主動脈內(nèi)膜形成突入主動脈壁內(nèi)的龕影, 并觀察鄰近主動脈管壁是否局限性增厚(提示合并主動脈壁內(nèi)血腫), 以及是否單發(fā)還是多發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 正常主動脈及急性主動脈綜合征的超聲造影表現(xiàn) 超聲造影可清晰顯示主動脈根部、升主動脈、主動脈弓的內(nèi)膜及充盈情況, 以及清晰顯示主動脈弓的分支, 見圖1, 圖2。

圖1 正常主動脈根部及升主動脈超聲造影表現(xiàn)

圖2 正常主動脈弓及分支超聲造影表現(xiàn)

胸主動脈夾層主動脈瘤可以清晰顯示剝離內(nèi)膜的位置及真假兩腔, 見圖3A, 圖3B。主動脈壁血腫非超聲造影情況下顯示為內(nèi)膜下中低回聲帶, 而在CT增強下可以清晰顯示為內(nèi)壁周圍新月形高密度影, 主動脈壁內(nèi)膜鈣化斑向內(nèi)移位, 高密度影未見強化, 見圖4A, 圖4B。

圖3A 胸主動脈夾層動脈瘤非超聲造影表現(xiàn)

3B 同圖3A患者, 胸主動脈夾層動脈瘤

圖4A 主動脈壁內(nèi)血腫超聲表現(xiàn)

4B 同圖4B患者, 主動脈壁內(nèi)血腫CTA

2.2 超聲造影診斷急性主動脈綜合征與CTA的比較 術(shù)前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例, 主動脈壁內(nèi)血腫2例, 所有診斷結(jié)果均與CTA一致(100%)。

3 討論

AAS又名急性胸痛綜合征, 是有相似臨床癥狀的一組疾?。褐鲃用}夾層形成、主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性主動脈潰瘍,是急性起病、后果嚴重, 而且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的一組血管疾?。?］。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應用于急性主動脈綜合征的術(shù)前檢查和術(shù)后復查, 但診斷AAS的金標準仍是DSA。確診AAS的最重要方法是影像學, 包括經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)、主動脈CTA(CT血管成像)、MRA(MR血管成像)、DSA 等。因敏感性和特異性高而且無創(chuàng), 所以CTA應用最廣泛。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracie echocardiography, TTE)可發(fā)現(xiàn)主動脈遠端的病變, 但對A型病變診斷價值有限, 主要評價A型病變的心臟并發(fā)癥(如主動脈瓣膜關(guān)閉不全、心包填塞、室壁運動異常等)。主動脈造影可判斷夾層病變范圍(包括受累分支血管)以及心臟并發(fā)癥(如主動脈瓣關(guān)閉不全等), 是外科手術(shù)前及血管介入治療的必要檢查。診斷AAS目前要求影像學定性及定量, 要求明確是否存在AAS病變以及嚴重程度, 以及破裂出口和入口的定位, 夾層形成的大小、范圍、分型(A型或者B型), 有沒有急診手術(shù)的指征(心包、縱隔、胸膜腔內(nèi)出血)［2］。主動脈夾層的影像學特征可見主動脈呈雙腔或見到內(nèi)膜片［3］。增厚的新月形或環(huán)形的主動脈壁內(nèi)高密度區(qū)是主動脈壁內(nèi)血腫影像學特征, 隨時間其形狀可動態(tài)改變, 主動脈壁增厚＞7 mm。無內(nèi)膜撕裂和假腔。因無內(nèi)膜撕裂, 主動脈壁內(nèi)血腫無流動的血液, 不與主動脈直接交通, 因此增厚的主動脈壁通過主動脈造影和增強CT未能發(fā)現(xiàn)。最好診斷主動脈壁內(nèi)血腫的方法是CT, CT顯示沿主動脈壁連續(xù)新月形高密度區(qū), 壁內(nèi)高密度的血腫無增強, 即可除外其與主動脈血管腔交通。主動脈壁內(nèi)血腫的TEE表現(xiàn)為主動脈壁局部增厚、壁內(nèi)無回聲區(qū)、無夾層內(nèi)膜片、不與主動脈腔相通的彩色多普勒血流信號。MRI可識別壁內(nèi)血腫及血腫內(nèi)的病理學改變, 有助于判斷血腫的消退和進展。確診穿透性主動脈潰瘍的“金標準”為主動脈造影, 顯示為充滿造影劑的主動脈壁龕影, 沒有表現(xiàn)為內(nèi)膜片和主動脈雙腔。CT、MRI增強時主動脈壁上可見突出的局部龕影, MRI對造影劑禁忌者更適用［2］。近年來超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)已較廣泛應用于臨床 , 關(guān)于超聲造影診斷AAS研究較少, 國內(nèi)鄭艷玲等［4］應用超聲造影對腹主動脈瘤進行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪, 并與CTA結(jié)果進行對比, 探討超聲造影的臨床應用價值。得出的結(jié)論是：應用超聲造影對腹主動脈瘤進行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪, 結(jié)果和CTA一致, 值得推廣應用。Clevert等［5］認為超聲造影在腹主動脈瘤檢查時,不僅清晰顯示瘤體的走形及瘤壁, 還可以動態(tài)實時觀察, 顯示某血流來源(真腔還是假腔), 甚至某種程度上代替CTA。另外Clevert等［6］認為彩色多普勒超聲結(jié)合超聲造影對提高腹主動脈瘤診斷的準確率很大, 有腎功能低下及嚴重的過敏體質(zhì)以等CTA禁忌證患者, 替代CTA很好的影像學方法是超聲造影。Henao等［7］和Carrafiello等［8］研究認為超聲造影是CTA觀察支架置入后出現(xiàn)內(nèi)漏的很好補充。國內(nèi)外文獻［9-19］經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲診斷AAS時有報道, 但超聲造影診斷AAS研究較少。超聲造影是血池成像［20］, 超聲造影與血管造影的原理相似, 且操作簡單方便、無輻射；造影劑少、一般不發(fā)生過敏反應、動態(tài)實時, 有一定的優(yōu)勢。本研究將超聲造影應用于AAS的術(shù)前診斷, 并與CTA結(jié)果進行對比,探討超聲造影診斷AAS的臨床應用價值。

本研究超聲造影診斷AAS與CTA結(jié)果較一致(100%),由于病例較少, 需要進一步收集病例進行統(tǒng)計學處理, 可以設計AAS 超聲造影表現(xiàn)與CTA 及MRA 對比, 進行ROC 曲線統(tǒng)計分析, 研究結(jié)果可望超聲造影診斷AAS與CTA及MRA接近或一致, 值得推廣應用。

［1］ Vilacosta I, San Roman JA.Acute aortic syndrome.Heart, 2001,85(4):365-368.

［2］ 景在平, 馮翔.急性主動脈綜合征診治進展.中華普外科手術(shù)學雜志(電子版), 2009, 3(3):602-606.

［3］ Gu YL, Svilaas T, van der Horst IC, et al.Conditions mimicking acute ST-segment elevation myocardial infarction in patients referred for primary percutaneous coronary intervention.Neth Heart J,2008, 16(10):325-331.

［4］ 鄭艷玲, 徐輝雄, 黃雪玲, 等.腹主動脈瘤超聲造影表現(xiàn)與CT血管成像的比較.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版), 2010, 7(5):783-788.

［5］ Clevert DA, Stickel M, Johnson T, et al.Imaging of aortic abnormalities with contrast-enhanced ultrasound.A pictorial comparison with CT.Eur Radiol, 2007, 17(11):2991-3000.

［6］ Clevert DA, Minaifar N, Weckbach S, et al.Color duplex ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in comparison to MS-CT in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair.Clin Hemorheol Microcirc, 2008, 39 (1-4):121-132.

［7］ Henao EA, Hodge MD, Felkai DD, et al.Contrast-enhanced Duplex surveillance after endovascular abdominal aortic aneurysm repair:improved efficacy using a continuous infusion technique.J Vasc Surg, 2006, 43(2):259-264.

［8］ Carrafiello G, Lagan D, Recaldini C, et al.Comparison of contrastenhanced ultrasound and computed tomography in classifying endoleaks after endovascular treatment of abdominal aorta aneurysms: preliminary experience.Cardiovasc Intervent Radiol,2006, 29(6):969-974.

［9］ 黃國倩, 舒先紅, 潘翠珍, 等.超聲心動圖診斷主動脈壁內(nèi)血腫的應用價值.中華超聲影像學雜志, 2007, 16(1):36-39.

［10］ 么剛, 來穎.超聲及64排螺旋CT血管造影在主動脈壁內(nèi)血腫診斷中的應用研究.中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2011, 17(2):122-125.

［11］ Bossone E, Evangelista A, Isselbacher E, et al.Prognostic role of transesophageal echocardiography in acute type A aortic dissection.Am Heart J, 2007, 153(6):1013-1020.

［12］ Janosi RA, Buck T, Erbel R, et al.Role of echocardiography in the diagnosis of acute aortic syndrome.Minerva Cardioangiol, 2010,58(3):409-420.

［13］ Ishida Y, Aoyama T, Kobayashi M, et al.Alteration of the planned surgical procedure by intraoperative transesophageal echocardiography in two cases of emergency operations.Masui,2010, 59(9):1190-1193.

［14］ Cecconi M, Chirillo F, Costantini C, et al.The role of transthoracic echocardiography in the diagnosis and management of acute type A aortic syndrome.Am Heart J, 2012, 163(1):112-118.

［15］ Mansour M, Berkery W, Kozlowski L, et al.Mild thickening of the aortic wall: subtle intramural hematoma? Echocardiography, 2001,18(6):519-522.

［16］ Meredith EL, Masani ND.Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes.Eur J Echocardiogr, 2009,10(1):i31-i39.

［17］ Buckley O, Rybicki FJ, Gerson DS, et al.Imaging features of intramural hematoma of the aorta.Int J Cardiovasc Imaging, 2010,26(1):65-76.

［18］ Baikoussis NG, Apostolakis EE, Siminelakis SN, et al.Intramural haematoma of the thoracic aorta: who's to be alerted the cardiologist or the cardiac surgeon? J Cardiothorac Surg, 2009, 4(54):1-7.

［19］ Bolger AF.Aortic intramural haematoma.Heart, 2008,94(12):1670-1674.

［20］ Schneider M, SonoVue.A new ultrasound contrast agent.Eur Radiol, 1999, 9(Suppl 3):347-348.