陳天文 陶霖玉 梁亞男 王開昕 張好云 王紅鮮

20%～30%的乳腺癌患者存在人表皮生長因子受體2(human epithelial growth factor receptor2,HER2)基因擴增或高表達。由于HER2陽性乳腺癌普遍表現(xiàn)為低分化、高增殖能力和高侵襲性，所以預后較差[1-2]，蒽環(huán)類或紫杉類藥物是我國HER2陽性乳腺癌化療中的常用選擇。因此，探尋HER2陽性乳腺癌蒽環(huán)類化療療效預測指標，對于優(yōu)化HER2陽性乳腺癌個體化治療、提高其化療受益具有重要的臨床意義。本研究選取HER2受體信號轉(zhuǎn)導通路中關(guān)鍵調(diào)控分子PTEN和P27蛋白為研究對象，研究分子表達與乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的關(guān)系，探討PTEN和P27對化療療效的預測價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

樣本選擇標準：①女性、單側(cè)乳腺癌、無遠處轉(zhuǎn)移；②既往無乳腺癌或其它癌癥病史；③空芯針穿刺活檢證實為浸潤性導管癌，保留有空芯針穿刺活檢標本；④術(shù)前接受至少2個療程FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺)新輔助化療，化療后可手術(shù)，接受過曲妥珠單抗靶向治療的患者除外；⑤專職的乳腺病理醫(yī)師對HER2免疫組化切片進行逐一重新閱片，確認HER2的IHC結(jié)果為+++或者FISH陽性。

選取2007年5月至2012年9月我院甲狀腺乳腺外科收治的113例HER2陽性乳腺癌患者，均符合樣本選擇標準且具有完備的臨床病理資料?；颊咧形荒挲g49歲，38.9%的患者已絕經(jīng)，原發(fā)癌灶大小為(5.5±2.6)cm，新輔助化療前臨床分期：Ⅱa期占26.0%，Ⅱb期 42.0%，Ⅲa 期24.0%，Ⅲb期8.0%?；颊哂谛螺o助化療后8例接受保乳手術(shù)，55例為乳腺癌改良根治術(shù)，50例為乳腺癌根治術(shù)。

1.2 新輔助化療方案

患者均接受了至少2個周期的FEC方案新輔助化療。具體用藥：表柔比星 80 mg/m2，第1天，靜脈滴注；氟尿嘧啶 500 mg/m2，第1天，靜脈滴注；環(huán)磷酰胺600 mg/m2，第1天，靜脈推注，21 天為 1 個周期，化療2～4個周期后休息1周行手術(shù)治療。

1.3 新輔助化療療效評價標準

化療前及化療后均由副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)生體檢和超聲醫(yī)師應(yīng)用B 超測量腫瘤大小來評定療效。療效評價參照 WHO 制定的統(tǒng)一標準。療效分為完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial remission，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)。完全緩解又分為病理完全緩解(pathologic complete remission，pCR)，臨床完全緩解(clinical complete remission，cCR) 。pCR 定義為原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)均無殘留浸潤性癌細胞，其中殘留原位癌也包括在pCR 組。

1.4 實驗試劑與免疫組化檢測

鼠抗人PTEN和P27單抗免疫組化試劑盒購自上海麥莎生物科技有限公司。空芯針穿刺標本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，脫蠟水化，3% H2O2室溫孵育10 min以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶；PBS沖洗，每次3 min，共3次，于pH 6.0 的檸檬酸緩沖液中微波修復15 min，室溫冷卻20 min；以非免疫動物血清封閉10 min，PBS沖洗，每次3 min，共3次，加一抗室溫(24 ℃)孵育 1 h，PBS沖洗，每次3 min，共3次，加生物素標記的二抗，室溫(24 ℃) 10 min，PBS 沖洗，用辣根過氧化物酶標記的鏈霉素親和素復合物孵育 10 min，PBS 沖洗，DAB染色，蘇木精復染，脫水，封片，以PBS代替一抗作為陰性對照，用試劑盒已知陽性片作陽性對照。

1.5 免疫組化結(jié)果判定

所有切片均由一名專職乳腺癌免疫組化閱片的副主任醫(yī)師盲法獨立閱片完成，主要根據(jù)顯微鏡下腫瘤細胞著色(棕黃色著色視為陽性著色)的比例進行半定量法評估，均為400倍鏡下觀察10個視野下陽性細胞所占的比例，PTEN和P27均按以下標準評分：0～15%為陰性，≥15%為陽性。

1.6 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用 SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，均數(shù)±標準差及 95%可信區(qū)間(CI)進行參數(shù)描述。計量資料采用秩和檢驗或t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PTEN和P27的表達

PTEN和P27在乳腺癌原發(fā)灶中的陽性表達率分別為62.8%(71/113)和70.8%(80/113),PTEN和P27共表達(PTEN及P27均陽性)率為44.2%(50/113)，共缺失(PTEN及P27均陰性)率為23.0%(26/113)。

2.2 新輔助化療療效評價

新輔助化療后，臨床部分緩解及病理完全緩解定義為臨床有效，疾病穩(wěn)定及疾病進展定義為臨床無效。113 例患者中，臨床部分緩解66例(58.4%)，病理完全緩解14例(12.4%)，臨床有效患者共80例(70.8%)；疾病穩(wěn)定30例(26.5%)，疾病進展3例(2.7%)，臨床無效患者共33例(29.2%)。

2.3 PTEN和P27的表達與新輔助化療療效的關(guān)系

單因素分析患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、雌激素受體狀態(tài)、PTEN、P27分子表達等因素與新輔助化療療效的關(guān)系。結(jié)果表明，單獨PTEN或P27的表達與否不會影響蒽環(huán)類化療的療效，但PTEN與P27共表達的患者蒽環(huán)類化療的臨床有效率較高，與非共表達患者療效有顯著性差異(P=0.003)，見表1。多因素logistic回歸分析表明，PTEN與P27共表達是HER2陽性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的獨立預測指標(OR=3.411,95%CI=1.212～9.597,P=0.020)。

表1 單因素分析各因素與新輔助化療療效的關(guān)系(例，%)

3 討論

蒽環(huán)類化療在HER2陽性乳腺癌的輔助治療中仍然占據(jù)著重要地位。國內(nèi)學者蔡媛等[3]對蒽環(huán)類藥物在乳腺癌新輔助化療療效預測中的價值進行了深入研究。研究揭示HER2陽性較HER2陰性的乳腺癌患者能從蒽環(huán)類新輔助化療中獲得更高的有效率。本研究從HER2受體信號轉(zhuǎn)導通路出發(fā)，以接受蒽環(huán)類新輔助化療的HER2陽性乳腺癌患者為研究對象，探索HER2受體通路關(guān)鍵調(diào)控分子表達與新輔助化療療效的關(guān)系，試圖尋找蒽環(huán)類化療的療效預測指標，從而指導HER2陽性乳腺癌的個體化治療，提高患者的化療受益。

HER2/PI3K/Akt信號轉(zhuǎn)導通路在HER2陽性乳腺癌患者中普遍處于活化狀態(tài)，通路的高活性與癌細胞低分化、高增殖、易復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等惡性生物學行為有關(guān)[4]。PTEN及P27蛋白均是此通路的負性調(diào)控蛋白，分別通過抑制PI3K及CDK2的活性，引起PIP3去磷酸化和CyclinD1的下調(diào)，從而抑制下游分子的一系列磷酸化過程及細胞周期的進展[5]。因此，PTEN及P27的表達對于通路活性的調(diào)控及HER2陽性乳腺癌細胞分化、凋亡及侵襲能力具有重要影響。一些體外研究表明，PTEN的缺失以及P27的下調(diào)與HER2陽性乳腺癌曲妥珠單抗靶向治療耐藥有關(guān)[5-7]，但PTEN及P27的表達在乳腺癌化療療效預測及預后中的價值目前尚未完全闡明。

本研究揭示，在局部晚期HER2陽性乳腺癌中，PTEN及P27陽性表達率分別為62.8%和70.8%,PTEN和P27共表達率為44.2%，共缺失率為23.0%，近1/5患者存在PTEN及P27蛋白的缺失。PTEN-P27共表達的患者新輔助化療有效率較高(70.8%)，可能機制為：蒽環(huán)類藥物通過抑制拓撲異構(gòu)酶Ⅱ，減少癌細胞DNA復制，從而與PTEN及P27蛋白協(xié)同負性調(diào)控癌細胞周期進展和細胞凋亡。但具體機制有待體內(nèi)體外研究來揭示。

總之，PTEN-P27共表達可以作為HER2陽性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的獨立預測指標，但這一分子指標的臨床指導價值還有待更大樣本的前瞻性臨床研究來證實。

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