劉會(huì)玲 李明錦 王 梅 王海琳

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥較常見(jiàn)的類(lèi)型，也是生育年齡婦女常見(jiàn)的附件包塊。腹腔鏡下手術(shù)為內(nèi)異癥的主要治療方法。腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮或亮貝瑞林預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，有良好的效果。本研究對(duì)比了孕三烯酮與亮貝瑞林用于子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后鞏固治療的療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月-2010年10月收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的卵巢巧克力囊腫患者68例，年齡18～46歲，平均(30.5±3.4)歲，術(shù)前彩超提示卵巢巧克力囊腫，根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正(r-AFS)的標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期25例，Ⅳ期5例。術(shù)前情況：①癥狀：盆腔疼痛，以月經(jīng)周期性痛經(jīng)和(或)性交痛為主要癥狀；②體征：一側(cè)包塊49例；雙側(cè)包塊19例；一側(cè)包塊+觸痛結(jié)節(jié)37例；雙側(cè)包塊+觸痛結(jié)節(jié)11例；③血清CA125>35 U/ml為異常，其中異常升高39例，正常29例；④不孕情況：34例合并不孕，其中原發(fā)性不孕21例，繼發(fā)性不孕13例。所有患者術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未服用激素類(lèi)藥物治療內(nèi)異癥，術(shù)前肝腎功能無(wú)異常，無(wú)高血壓、糖尿病及腫瘤病史。68例患者隨訪2年，完成隨訪57例，失訪11例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 68例患者均采用腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，同時(shí)行異位病灶燒灼，并保留子宮和雙側(cè)卵巢。術(shù)中分離粘連，恢復(fù)正常解剖位置，抽吸囊液并剝除囊壁。術(shù)后行病理檢查，電灼異位病灶。合并不孕者行亞甲藍(lán)輸卵管通液檢查、輸卵管粘連松解、傘端成形術(shù)等。術(shù)后病理證實(shí)為卵巢內(nèi)膜異位囊腫。

1.2.2 用藥方法 將68例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，其中A組18例行單純腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無(wú)用藥。B、C組患者術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始藥物治療。B組30例于術(shù)后1周開(kāi)始服用孕三烯酮，2次/周，每次2.5 mg；C組20例皮下注射亮丙瑞林，每4周1次，每次3.8 mg。療程均為3～6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效分為緩解、部分緩解、無(wú)效、復(fù)發(fā)等4種情況。緩解與部分緩解為有效緩解。緩解：指無(wú)癥狀及體征；部分緩解：指仍有原癥狀但程度減輕，體檢無(wú)陽(yáng)性體征或體征較治療前減輕；無(wú)效：無(wú)明顯改善；復(fù)發(fā)：指再次出現(xiàn)治療前癥狀及體征或B超再次出現(xiàn)盆腔內(nèi)異囊腫。3組患者術(shù)后均每個(gè)月隨訪1次，停藥后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪2年。用藥組用藥期間每月查肝、腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，組間計(jì)數(shù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)量檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

孕三烯酮組和亮貝瑞林組術(shù)后癥狀體征均有不同程度緩解和改善，總有效率為100.0%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單純手術(shù)組術(shù)后大部分患者有不同程度的緩解和改善，但有2例(11.1%)患者無(wú)效，與用藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后2年各組的復(fù)發(fā)率比較，亮貝瑞林組的復(fù)發(fā)率為5.0%(1/20)，孕三烯酮組為10.0%(3/30)，單純手術(shù)組為27.8%(5/18)。用藥組與單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但孕三烯酮組和亮貝瑞林組的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組臨床療效比較(例，%)

2.2 不孕患者的受孕比較

對(duì)于不孕癥患者，孕三烯酮組和亮貝瑞林組于停藥月經(jīng)復(fù)潮后常規(guī)促排卵，單純手術(shù)組術(shù)后2個(gè)月即開(kāi)始促排卵。術(shù)后2年內(nèi)觀察受孕情況，單純手術(shù)組18例中8例并發(fā)不孕，3例于術(shù)后2年內(nèi)受孕，受孕率37.5%；孕三烯酮組30例中15例并發(fā)不孕，9例受孕，受孕率60.0%；亮貝瑞林組20例中11例并發(fā)不孕，7例受孕，受孕率63.6%；手術(shù)藥物組受孕率明顯高于單純手術(shù)組(P<0.05)。但孕三烯酮組和亮貝瑞林組的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 藥物不良反應(yīng)

孕三烯酮組有11例(36.7%)肝酶輕度升高，停藥及配合護(hù)肝治療后肝功恢復(fù)正常， 3例(10.0%)有體重增加，4例(13.3%)出現(xiàn)痤瘡；18例閉經(jīng)，12例未完全閉經(jīng)，其中8例月經(jīng)明顯減少。停藥后1～3個(gè)月月經(jīng)均復(fù)潮。亮貝瑞林組9例(45.0%)出現(xiàn)潮熱、盜汗及陰道干澀等低雌激素癥狀，無(wú)肝腎功異常、體重增加等；16例閉經(jīng)，4例月經(jīng)明顯減少，停藥后3～6個(gè)月月經(jīng)均復(fù)潮。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見(jiàn)病，也是導(dǎo)致不孕的一重要因素，其中卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯并形成囊腫[1]。腹腔鏡手術(shù)能及時(shí)剝除囊腫，分離粘連，清除病灶，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，增加受孕機(jī)會(huì)，是診治子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法[2]。由于內(nèi)異癥具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，腹腔鏡保守手術(shù)治療后予以3～6個(gè)月的藥物治療，可使肉眼看不到的或深部無(wú)法切除的病灶萎縮、退化，從而預(yù)防或延緩復(fù)發(fā)。近年來(lái)內(nèi)異癥的發(fā)病率逐年升高，腹腔鏡手術(shù)+藥物的治療方式已得到認(rèn)可，目前常用的藥物有孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)、丹那唑、口服避孕藥及某些中藥制劑等[3]。

本研究選擇孕三烯酮及醋酸亮丙瑞林作為卵巢內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后輔助用藥。孕三烯酮是具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)的19-去甲睪酮甾類(lèi)藥物，有雄激素樣的活性，能阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激，抑制促性腺激素的釋放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平都下降，抑制異位內(nèi)膜的種植、生長(zhǎng)，使異位種植的子宮內(nèi)膜萎縮。孕三烯酮已廣泛用于子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥的治療，能顯著提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。本文研究結(jié)果表明， 手術(shù)+孕三烯酮組患者癥狀緩解率高，總有效率可達(dá)100.0%，受孕率也提高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，副反應(yīng)小，患者耐受度較好。

GnRHa制劑治療子宮內(nèi)膜異位已證實(shí)有肯定的療效。醋酸亮丙瑞林是GnRH的9肽類(lèi)化合物，其治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機(jī)制是抑制垂體分泌促性腺激素，間接導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降至近似于絕經(jīng)期，出現(xiàn)人為的暫時(shí)性絕經(jīng)，使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮，從而緩解子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。GnRHa制劑亦能抑制炎性因子對(duì)胚胎的影響，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，提高術(shù)后妊娠率。本文結(jié)果顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后，聯(lián)合應(yīng)用醋酸亮丙瑞林，能有效緩解患者疼痛，降低復(fù)發(fā)并提高受孕率。GnRHa制劑用于治療子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低雌激素癥狀，為了減輕GnRHa引起的同絕經(jīng)期癥狀與骨丟失，適時(shí)添加雌激素和孕激素(即反加療法)，能有效改善患者同絕經(jīng)期癥狀而不影響GnRHa的療效及復(fù)發(fā)[6]。本文應(yīng)用亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥， 不良反應(yīng)主要為低雌激素癥狀： 潮熱、盜汗、心煩、失眠等，停藥后數(shù)月逐漸恢復(fù)正常。

總之，手術(shù)藥物組，無(wú)論藥物是孕三烯酮還是亮丙瑞林，都比單純手術(shù)組能明顯提高療效，降低復(fù)發(fā)，提高妊娠率，是有效的治療方法。

[1] Senapati S， Barnhart K.Managing endometriosis-associated infertility〔J〕.Clin Obstet Gynecol，2011，54(4)：720-726.

[2] Berkes E， Bokor A，Rigó J Jr.Current treatment of endometriosis with laparoscopic surgery〔J〕.Orv Hetil， 2010，151(28)：1137-1144.

[3] Olartecoechea B，García Manero M，Royo P，et al.Treatment for endometriosis〔J〕.Rev Med Univ Navarra， 2009，53(3)：12-14.

[4] Vercellini P，Somigliana E，Viganò P，et al.Endometriosis：current and future medical therapies〔J〕.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22(2)：275-306.

[5] Strowitzki T，Marr J，Gerlinger C，et al.Detailed analysis of a randomized，multicenter，comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis〔J〕.Int J Gynaecol Obstet，2012，117(3)：228-233.

[6] Kim NY，Ryoo U，Lee DY，et al.The efficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154(1)：85-89.