劉妍麗 韓 丹 陸蘭英

臨床上胸腔積液十分常見，按積液的性質(zhì)分為漏出液和滲出液。結(jié)核和惡性腫瘤均可引起滲出性的胸腔積液[1]，且臨床表現(xiàn)很相近，但兩者的治療方式和預(yù)后差別很大，故對(duì)兩者的鑒別診斷對(duì)提高結(jié)核或腫瘤的預(yù)后有重大意義[2]。本研究旨在探究良惡性胸腔積液鑒別診斷的方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

良性組共60例，其中男性35例，年齡18～68歲，平均年齡(33.2±11.3)歲；女性25例，年齡20～57歲，平均年齡(34.7±10.4)歲。惡性組共60例，其中男性38例，年齡44～77歲，平均年齡(58.2±11.3)歲；女性22例，年齡46～79歲，平均年齡(62.7±10.4)歲。良性組經(jīng)痰抗酸染色陽性及胸片檢查，確定肺結(jié)核并胸腔積液48例、12例血播型肺結(jié)核并胸腔積液。惡性組患者經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌36例、鱗癌8例、腺鱗癌3例、未分型13例。所有患者起病到住院的時(shí)間為3個(gè)月～5年。

1.2 檢查方法

對(duì)120例患者均按常規(guī)步驟行胸腔穿刺，收集胸腔積液并立即在-20℃保存，1 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)前室溫融化，CA125,CRP，CEA,ADA 4種指標(biāo)集中進(jìn)行檢測(cè)。ADA采用酶比色法，用ADA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)范圍為5～100 U/L。CRP用免疫比濁法，用CRP檢測(cè)試劑盒，日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，檢測(cè)范圍為0.5～50 mg/L。CEA與CA125均用Elecsys 2010電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫測(cè)定儀測(cè)定，檢測(cè)范圍：CEA為0.05～80 ng/mL，CA125為5～200 U/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組CA125、CRP、CEA、ADA的濃度比較

良性組與惡性組的CA125、CRP、CEA、ADA的濃度見表1，良性組的胸腔積液中的ADA和CRP濃度均顯著高于惡性組(P<0.001)，而惡性組的胸腔積液中的CEA與CA125則顯著高于良性組(P<0.001)。

2.2 2組4種診斷指標(biāo)的ROC工作曲線

良性組與惡性組中4種診斷指標(biāo)的ROC工作曲線如圖1所示，相應(yīng)的ROC曲線下面積(即診斷價(jià)值)如表2所示。其中，CRP、ADA在良性組中的診斷價(jià)值較高，CEA、CA125在惡性組中的診斷價(jià)值較高。

表2 2組CA125、CRP、CEA、ADA的診斷價(jià)值比較

圖1 良性組與惡性組中4種診斷指標(biāo)的ROC工作曲線

2.3 4種指標(biāo)的最佳檢測(cè)水平及相應(yīng)的敏感性和特異性

通過Youden指數(shù)測(cè)驗(yàn)，得出4種物質(zhì)的最佳檢測(cè)濃度分別為CA125為25.6 U/mL,CEA為10.5 ng/mL，CRP為4.2 mg/L,ADA為35.3 U/L。在良性組中，ADA和CRP的診斷敏感性高于CEA和CA125，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷特異性則4個(gè)指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在惡性組中，ADA、CRP的診斷敏感性高于CEA和CA125。CEA、CA125、ADA的診斷特異性均高于CRP，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其相應(yīng)的敏感性與特異性見表3。

2.4 CA125、CRP、CEA、ADA聯(lián)合檢測(cè)良性組與惡性組的優(yōu)勢(shì)

以CRP>4.2 mg/L,ADA>35.3 U/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷良性組的敏感性為85.0%，特異性為89.0%。以CRP>4.2 mg/L,ADA>35.3 U/L聯(lián)合CEA<10.5 ng/mL,CA125<25.6 U/mL為標(biāo)準(zhǔn)診斷良性組的敏感性和特異性提高到97.4%，92.9%。以CEA>10.5 ng/mL,CA125>25.6 U/mL為標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性組的敏感性為71.2%、86.7%。以CA125>25.6 U/mL,CEA>10.5 ng/mL聯(lián)合CRP<4.2 mg/L,ADA<35.3 U/L診斷惡性組的敏感性提高到94.0%、95.5%。

表3 4種物質(zhì)的最佳檢測(cè)水平與敏感性特異性比較/%

3 討論

胸腔積液是臨床上十分常見的癥狀之一，可由全身或胸部疾病引起。常見的胸腔積液主要是由結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤侵犯胸膜引起，但這兩種疾病的治療方法和預(yù)后十分不同。目前，酶學(xué)和免疫學(xué)的指標(biāo)對(duì)上述2種疾病的敏感性和特異性均達(dá)不到診斷要求[3]。而常規(guī)的金標(biāo)準(zhǔn)即影像學(xué)和病理學(xué)檢查只有病情發(fā)展到中晚期時(shí)才能確診。近年來，隨著對(duì)腫瘤標(biāo)志物的深入研究，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合鑒別診斷良惡性胸腔積液得到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文通過研究60例結(jié)核性胸腔積液患者和60例惡性腫瘤患者胸腔積液中的糖鏈抗原125(carcinoembryonic antigen 125，CA125)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、癌胚抗原(carcino-embryonicantigen，CEA)和腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)的濃度來探究提高診斷準(zhǔn)確度的方法。

結(jié)核性胸膜炎主要是由于結(jié)核桿菌進(jìn)入胸膜腔，機(jī)體處于超敏狀態(tài)而引起的胸膜炎癥性疾病。結(jié)核性胸水中有大量的炎癥細(xì)胞、效應(yīng)T細(xì)胞、蛋白質(zhì)和纖維素[4]。

ADA是嘌呤核苷酸的代謝關(guān)鍵酶，可以催化脫氧腺苷核苷酸或腺苷核苷酸脫氨轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤核苷酸或次黃嘌呤脫氧核苷酸。ADA酶廣泛分布于全身各組織中，其中以活化的T淋巴細(xì)胞含量最為豐富[5]，故結(jié)核性胸膜炎中胸腔積液的ADA含量的增加與T細(xì)胞的活化有關(guān)，ADA酶在單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞中也有高表達(dá)的情況。結(jié)核性胸腔積液組的ADA升高的原因另一方面也可能與在IV型超敏反應(yīng)中，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬了結(jié)核桿菌，釋放ADA有關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)良性組的ADA濃度顯著高于惡性組，ADA的最佳檢測(cè)水平為35.3 U/L，此時(shí)良性組的診斷敏感性為84.9%，特異性為88.6%。

CRP是1種急性期反應(yīng)蛋白，參與炎癥與損傷反應(yīng)，在炎癥、感染、外傷和腫瘤組織中，CRP的濃度會(huì)明顯增高。本研究也觀察到在炎癥急性期，CRP的濃度急劇上升[7]。結(jié)核性胸膜炎由于其多為滲出液且多為肺炎性胸腔積液，CRP的濃度就更加明顯升高。在腫瘤性胸腔積液中由于腫瘤大多浸潤性生長，炎癥程度不明顯，CRP低表達(dá)或不表達(dá)[8]。良性組的CRP濃度為(15.7±3.9)mg/L，顯著高于惡性組的(7.1±3.6)mg/L。CRP的最佳檢測(cè)水平為4.2 mg/L,此時(shí)良性組的診斷敏感性為92.3%，特異性為77.2%，故ADA與CRP對(duì)鑒別良性胸腔積液有很高的診斷價(jià)值。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移胸膜也會(huì)導(dǎo)致胸腔積液，其形成機(jī)制是多方面的，最主要的是因?yàn)槟[瘤直接侵犯臟層和壁層胸膜以及腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴回流受阻[8]。癌細(xì)胞在血道轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)分泌腫瘤標(biāo)志物沉積在胸腔積液中。目前臨床上常用的胸部腫瘤標(biāo)志物包括NSE、CEA、CYFRA21-1等。

CEA是最常用的腫瘤標(biāo)志物之一，其在肺腺癌中陽性率最高[9]。健康人血液中的CEA濃度極低，只有當(dāng)體內(nèi)細(xì)胞癌變時(shí)，其原先被抑制的基因活化，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大量合成并分泌CEA，由于其分子量大，不易進(jìn)入血液循環(huán)，故CEA常常沉積在腫瘤性胸腔積液中，其濃度的升高較血清中CEA濃度的升高快且更顯著[10]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性組的CEA濃度為(47.6±11.9)U/L，顯著高于良性組的(8.7±4.0)U/L，其最佳檢測(cè)水平為10.5 ng/mL,此時(shí)惡性組的診斷敏感性為80.2%，特異性為88.9%。

CA125是粘液素族的1種多型糖蛋白，常用于乳腺癌的早期診斷，近年來有報(bào)道其在惡性腫瘤侵犯胸膜的過程中會(huì)高表達(dá)[11-12]。惡性組的CA125濃度為(63.5±15.3)mg/L，顯著高于良性性組的(25.6±14.9)mg/L，與之前的報(bào)道相符[13]。說明CEA、CA125對(duì)鑒別診斷惡性胸腔積液有很大的臨床價(jià)值。CA125的最佳檢測(cè)水平為25.6 U/mL,此時(shí)惡性組的診斷敏感性為71.3%，特異性為85.6%。

本研究在綜合以上結(jié)論的基礎(chǔ)上，對(duì)提高鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液和腫瘤性胸腔積液的方法予以探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CA125、CRP、CEA、ADA檢測(cè)胸腔積液可以提高良惡性胸腔積液鑒別診斷的敏感度和特異度，可以有效避免傳統(tǒng)單一的項(xiàng)目檢測(cè)靈敏度和特異度不夠所帶來的漏診和誤診。在臨床工作中，也有大量其余檢查項(xiàng)目如總蛋白檢測(cè)，細(xì)胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1)、神經(jīng)元烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)的檢測(cè)等[14-15]，聯(lián)合多種指標(biāo)是否可以有效地提高鑒別診斷率，還需要進(jìn)一步的研究與比較。

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