葉金輝 趙可雷 胡國林 梁衛(wèi)江

食管癌是1種常見的消化道惡性腫瘤，而我國也是食管癌的高發(fā)國家，發(fā)病率和病死率居我國惡性腫瘤的第二位，僅次于胃癌，確診時80%已失去了根治手術(shù)機會[1]，對于無手術(shù)適應(yīng)癥的局部晚期食管癌放療是最主要的治療手段。同步放化療是近年來發(fā)展起來的腫瘤綜合治療的新模式，對某些腫瘤取得了令人矚目的療效，在北美和日本，同期放化療被認為是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，為探討同期放化療對中晚期食管癌的治療價值，我科于2006年1月至2009年1月，對收治的56例局部晚期食管癌患者分別采用同步放化療和單純放射治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組條件

所有患者治療前經(jīng)食管X線攝片和電子胃鏡檢查證實為食管鱗狀細胞癌，Karnofsky≥70分，年齡≤70歲，病變長度≤10 cm，無食管穿孔征象和活動性出血，無鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，血常規(guī)、肝腎功能及心電圖正常，未行放、化療和手術(shù)治療。

1.2 一般資料

按隨機分組方法將56例患者分為同步放化療組(觀察組)和單純放療組(對照組)，每組各28例，兩組患者的年齡、性別、卡氏評分均無明顯差別，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較/例

1.3 治療方法

放療方法：采用直線加速器6MV X線三維適形放療，三維適形放療(3DCRT)采用拓能公司生產(chǎn)的立體定期放射治療體架和三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)，患者在CT模擬機上取仰臥位于立體定位體架上，雙手置于額前，采用真空墊固定患者的胸、腹部和盆腔，用螺旋CT增強掃描，掃描范圍從第2頸椎至第2腰椎，層厚為5 mm掃描數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)上。由物理師和放療醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)。其中大體腫瘤區(qū)(GTV)包括原發(fā)病灶，臨床靶區(qū)(CTV)在GTV的基礎(chǔ)上，上下外擴2.0～3.0 cm，在右外擴1.5 cm，計劃靶區(qū)(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上向四周外擴1.0 cm，采用一個等中心，4～6個射野照射。90%等劑量線包繞計劃靶區(qū)，且PTV內(nèi)部劑量差異為±5%為最滿意。分割劑量為2 Gy/次，5次/周，總劑量DT60～66 Gy/6～6.5周。放化組放療同時采用多西他賽(75 mg/m2·d1)+奈達鉑(25 mg/m2·d1-3)化療，21天為1個周期，放療期間化療2個周期，放療結(jié)束后再化療2個周期。放化療期間注意觀察血常規(guī)及肝腎功能的情況，并酌情應(yīng)用激素、止嘔藥及抗生素等，以預(yù)防及減輕放、化療不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

近期療效按照世界衛(wèi)生組織(WHO)療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)。CR+PR為總有效率，CR+PR+SD為臨床獲益率。不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級?；熐皺z查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，記錄治療期間的不良反應(yīng)情況。治療結(jié)束后每3個月復(fù)查CT、MRI進行評估。食管黏膜急性放射毒性反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)按RTOG(1984)分類法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療結(jié)束后1個月復(fù)查X線食管鋇餐片進行療效評價：放化組CR 28.57%(8/28)，PR 53.57%(15/28)，SD 17.86%(5/28)，PD 0(0/28)；單純放療組CR 21.43%(6/28)，PR 46.43%(13/28)，SD 28.57%(8/28)，PD 3.57%(1/28)，兩組比較，P<0.05。

2.2 遠期療效

治療結(jié)束后每3～6個月復(fù)查1次。放化組和單純放療組1、2、3年生存率分別為75.00%(21/28)、57.14%(16/28)、39.29%(11/28)，和 53.57%(15/28)、32.14%(9/28)、21.43%(6/28)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 兩組生存曲線比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均有不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐、骨髓抑制、放射性食管炎等。同步放化療組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 和Ⅳ度白細胞下降發(fā)生率分別為53.57 %(15/28)、32.14%(9/28)、10.71%(3/28)和3.57%(1/28)；單純放療組分別為35.71 %(10/28)、17.86%(5/28)、3.57%(1/28)。經(jīng)升白細胞治療后恢復(fù)正常。同步放化療組和單純放療組0～Ⅰ度放射性食管炎發(fā)生率分別為32.14%(9/28)和60.71%(17/28)；Ⅱ～Ⅲ度分別為67.86%(19/28)和39.29%(11/28)，兩組比較差異有顯著性意義(P>0.05)。經(jīng)予以對癥支持治療后得到緩解，未影響治療。其它不良反應(yīng)均較輕，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常。

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，由于食管的黏膜下層富含淋巴管，肌層外無漿膜層，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]和侵犯周圍組織，加上早期癥狀隱匿，確診時多數(shù)已為局部晚期，治療多以手術(shù)和放療為主，但治療后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移較常見，其原因為食管癌既是局部區(qū)域性疾病，又是全身性疾病。但無論是單純手術(shù)還是單純放射治療，五年生存率都沒有明顯提高。為了進一步提高食管癌的治療效果，國外進行了大量的放化療治療食管癌的臨床研究[3]，并得了陽性結(jié)果，生存率和局部控制率都有明顯好轉(zhuǎn)，因此，同步放化療已成為中晚期食管癌不能手術(shù)或拒絕手術(shù)患者的新模式。臨床上，因常規(guī)分割放療，正常組織耐受量的限制，腫瘤劑量低，且照射方法導(dǎo)致劑量分布不均勻，腫瘤控制不理想，易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。劑量不足，常規(guī)放療失敗率很高。上世紀(jì)90年代末開展的3D-CRT技術(shù)，既能通過適形設(shè)置GTV的均勻劑量分布，又可有效地保護腫瘤周期的正常組織，因此，3D-CRT技術(shù)能在不增加全肺平均劑量的前提下，使食管受照劑量增加5～10 Gy，腫瘤局部控制率(TCP)提高15%～20%，與化療結(jié)合可使患者的5年生存率達30%。

多西他賽是細胞周期特異性抗腫瘤藥，是1種新型的半合成的紫杉烷類抗腫瘤新藥，作用于M期，具有獨特抗癌機制，能夠促進微管蛋白解聚，從而形成穩(wěn)定的非功能性微管束，抑制腫瘤細胞的分裂和增殖，從而使小管的數(shù)量顯著減少，并破壞微管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致癌細胞死亡，具有抗癌活性廣，在腫瘤細胞內(nèi)濃度高、對過度表達P-糖蛋白的腫瘤具有活性等優(yōu)點。其活性為紫杉醇的1.3～12倍，并可以在細胞內(nèi)長時間滯留，這是多西他賽比紫杉醇抗腫瘤活性更強的一個重要原因[4]。奈達鉑是第2代有機鉑類藥物，屬細胞周期特異性抗腫瘤藥，具有抗瘤譜廣、對乏氧細胞有效的特點。INABA 等[5]研究認為，奈達鉑治療食管癌比順鉑更有效，而且腎毒性和胃腸道毒性更低，兩者不存在交叉耐藥，聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高療效[6]。故較適合高齡或?qū)熕幬锬褪苄暂^差的患者。

本研究觀察到治療結(jié)束后幾乎全部患者進食情況明顯改善，食管X線片檢查示有效率同步放化組與單純放療組比較P<0.05。放化組與單純放療組1、2、3年生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅲ～Ⅳ級不良反應(yīng)較少。同期放化療組雖然放射性食管炎的發(fā)生率較單純放療組發(fā)生率高，給予激素和抗生素治療后，癥狀可以緩解[7]。

綜上所述，我們認為放療同期化療對中晚期食管癌治療是一積極有效的措施之一，能提高局部控率，減少復(fù)發(fā)率，從而延長生存時間，提高生存率。本研究不足之處是病例數(shù)少，因此，多西他賽聯(lián)合奈達鉑化療同步放射治療局部中晚期食管癌尚需進一步多中心、大樣本，隨機對照研究。

[1] 肖正紅，張 敏，王春燕，等.放療同步應(yīng)用吉西他濱治療中晚期食管癌的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(5)：511.

[2] Endo M，Yoshino K，Kawano T，et al.Clinicopathologic analysis of lymph node metastasis in surgically resected superficial cancer of the thoracic esophagus〔J〕.Dis Esophagus，2000，13(2)：125-129.

[3] Wong RK，Malthaner R.Combined chemotherapy(without surgery)compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus〔J〕.Corhrane Database Syst Rev，2010，20(1)：CD002092.

[4] 葛小林，孫新臣，李蘇宜，等.低劑量多西紫杉醇對中晚期食管癌放療增敏作用的近期療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(3)：35-36.

[5] Inaba H，Tsuda T，Miyazaki A，et al.Clinical study of the c-ombination of small amount of nedaplatin(CDGP)/5-Fu with radiation for the treatment of esophageal cancer〔J〕.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2002，99(10)：1191-1196.

[6] 周江云，尤圣勇，彭康明，等.三維適形放療同步應(yīng)用鉑金屬和紫杉醇對食管癌的臨床療效〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(5)：486-488，491.

[7] 潘宏銘，徐 農(nóng)，耿寶琴.腫瘤內(nèi)科診治策略〔M〕.上海：上?？萍汲霭嫔纾?002：428.