劉 輝 田字彬

目前腺瘤性息肉被公認(rèn)為大腸癌的癌前病變，及時的發(fā)現(xiàn)和治療將阻止其轉(zhuǎn)變?yōu)榘1]。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)生具有能在檢查中準(zhǔn)確判斷息肉性質(zhì)的能力。普通腸鏡檢查沒有鑒別息肉性質(zhì)的能力，而窄帶成像內(nèi)鏡(narrow band imaging，NBI)和色素內(nèi)鏡(Chromoendoscopy)為此提供了可能。已有文獻(xiàn)報道，窄波成像放大內(nèi)鏡在大腸息肉的診斷上具有與病理學(xué)相近的診斷能力[2-3]，但由于放大結(jié)腸鏡在中國尚未普及，臨床推廣存在一定局限性。我們對2013年1月至2013年8月發(fā)現(xiàn)的大腸息肉應(yīng)用高清非放大的窄帶成像內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡分別觀察黏膜表面毛細(xì)血管形態(tài)及腺管開口類型，研究與病理組織學(xué)的關(guān)系，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2013年8月在我院門診就診或住院行腸鏡檢查或治療的患者52例，男性30例，女性22例，年齡38～76歲，平均52.0歲，發(fā)現(xiàn)大腸息肉86枚，息肉平均直徑約0.7 cm，分別行高清非放大窄帶成像內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡觀察。進(jìn)入研究前患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查器械：內(nèi)鏡主機(jī)為Olympus CV-260 SL， NBI內(nèi)鏡型號為Olympus H260，染料采用0.2%靛胭脂黏膜染色劑(南京微創(chuàng)科技有限公司)。

術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備用20%甘露醇500 ml或聚乙二醇電解質(zhì)及口服補(bǔ)液鹽2 000 ml術(shù)前4～6 h口服，排清水樣便后進(jìn)行腸鏡檢查。

檢查方法：先進(jìn)鏡至回腸末端，退鏡先用高清電子腸鏡觀察，發(fā)現(xiàn)病變，如息肉表面有黏液、糞液等干擾觀察，給予清水沖洗干凈后，先轉(zhuǎn)換窄帶成像內(nèi)鏡靠近息肉表面觀察息肉表面毛細(xì)血管形態(tài)，繼之給予0.2%靛胭脂均勻噴灑息肉表面，觀察其腺管開口，分別采集圖像并保存，由2個內(nèi)鏡醫(yī)師分別判斷窄帶成像下及色素內(nèi)鏡下的息肉類型。高清窄帶成像內(nèi)鏡下黏膜表面血管網(wǎng)(CP)形態(tài)，采用佐野寧分類法[4]，分為 CPⅠ、 CPⅡ及 CPⅢ型，CPⅠ型為不見微血管，定義為炎性、增生性息肉，為大腸非瘤性息肉；CPⅡ型見規(guī)整變粗的血管，為腺瘤；CP Ⅲ型血管排列不規(guī)則、斷續(xù)，部分血管網(wǎng)破壞，考慮為癌或癌變。色素內(nèi)鏡下根據(jù)黏膜腺管開口改變按照Rogart的三分法將大腸息肉分三類[5]：A型：點(diǎn)狀或圓形，為增生性息肉、炎性息肉，為大腸非瘤性息肉；B型：管狀、 腦回型，為腺瘤；C 型：不規(guī)則和無結(jié)構(gòu)，為癌或癌變。

1.3 病理組織學(xué)檢查

以顯微鏡下診斷結(jié)果為準(zhǔn)，作為最后診斷和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理結(jié)果為炎性或增生性息肉共33枚，占38.4%；腺瘤共52枚，占60.5%；病理結(jié)果為癌或部分癌變1枚占1.2%，炎性或增生性息肉屬于非腫瘤性息肉，腺瘤和癌或癌變屬于大腸腫瘤。高清NBI內(nèi)鏡對大腸腫瘤的診斷敏感度為81.1%，特異度為78.8%，準(zhǔn)確度為80.2%，陽性預(yù)測值為86.0%，陰性預(yù)測值為72.2%，見表1。色素內(nèi)鏡對大腸腫瘤的診斷敏感度為83.0%，特異度為84.8%及準(zhǔn)確度為83.7%，陽性預(yù)測率為89.8%，陰性預(yù)測率為75.7%，見表2。兩者對大腸腫瘤的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較均無顯著性差異(P>0.05)。

表1 窄帶成像內(nèi)鏡下大腸息肉表面毛細(xì)血管類型(CP)與病理結(jié)果的關(guān)系

表2 色素內(nèi)鏡下大腸息肉黏膜表面腺管開口形態(tài)(PP)與病理結(jié)果的關(guān)系

3 討論

大腸息肉病理組織學(xué)包括非瘤性及瘤性息肉。非瘤性息肉包括增生性息肉、錯構(gòu)瘤及炎性息肉，惡變率低，內(nèi)鏡下理論上不必處理[6-7]。瘤性息肉包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤。據(jù)報道，70%的大腸癌起源于大腸腺瘤，發(fā)展為大腸癌的時間在5～10年。如果在此期間及時診斷腺瘤，消除癌前病變，可阻止發(fā)展為癌。普通內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)息肉的最佳措施，但不能準(zhǔn)確定性，需要病理組織學(xué)確定息肉類型，但病理費(fèi)時費(fèi)力，同時病理活檢比較盲目，容易出現(xiàn)漏檢，因此依據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)變化判斷病變性質(zhì)成為臨床需要。

近年來，NBI技術(shù)引起臨床的重視，國內(nèi)已有少數(shù)在大腸息肉領(lǐng)域的研究，但多限于放大內(nèi)鏡方面。Kato等[8]將放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡結(jié)合分析3 186例切除后標(biāo)本，顯示其診斷準(zhǔn)確性為非瘤性息肉75%、腺瘤94%、浸潤癌85%。Hirata等[9]報道NBI放大內(nèi)鏡對結(jié)直腸腫瘤性病變腺窩開口的診斷標(biāo)準(zhǔn)與色素放大內(nèi)鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)相似。在國內(nèi)，由于放大內(nèi)鏡昂貴，限制了臨床推廣，而非放大窄帶成像內(nèi)鏡更適合在基層醫(yī)院推廣，大腸癌的早期篩查主要在基層醫(yī)院，如果得以推廣，必將有利于大腸癌和癌前病變的早期診斷。目前國內(nèi)關(guān)于高清非放大的窄帶成像內(nèi)鏡方面的研究很少。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，通過高清非放大的NBI內(nèi)鏡已能高度準(zhǔn)確預(yù)測大腸息肉的性質(zhì)，同時比較了色素內(nèi)鏡對大腸息肉的診斷價值。

窄帶成像內(nèi)鏡通過觀察黏膜表面的微血管改變診斷病變，佐野寧等根據(jù)黏膜表面毛細(xì)血管形態(tài)CP(capillary pattern)分型，我們認(rèn)為更適合NBI內(nèi)鏡下大腸息肉的分型，其將放大窄帶成像內(nèi)鏡下CP分3型，我們認(rèn)為，其同樣適用于高清非放大的NBI內(nèi)鏡。高清NBI內(nèi)鏡如果充分接近黏膜表面，也可以清晰觀察到黏膜表面微血管網(wǎng)形態(tài)，可見增生性息肉往往看不見血管，這是因?yàn)槠淙狈π律拿?xì)血管，腺瘤由于新生血管豐富，但血管排列規(guī)整，往往可見到排列規(guī)則的血管，而腺癌的血管由于有破壞，故血管是不規(guī)則的排列或血管中斷。通過與病理學(xué)對照研究，在高清NBI 內(nèi)鏡模式下，其對大腸腫瘤的敏感度81.1%，特異度78.8%及準(zhǔn)確度80.2%，應(yīng)用高清NBI模式，可以很好的把非瘤性息肉與大腸腫瘤鑒別，這樣可以即時治療腺瘤，避免了過度治療非瘤性息肉。同時，本研究中見1例直徑約3 cm的息肉樣病變，高清內(nèi)鏡下見黏膜表面有局部凹陷改變，轉(zhuǎn)換高清NBI見凹陷處為微血管稀疏且中斷的改變區(qū)別于周圍腦回狀排列的微血管結(jié)構(gòu)，給予色素內(nèi)鏡觀察表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)改變，給予靶向活檢，后病理證實(shí)為癌變。

靛胭脂是1種不被消化道粘膜吸收的深藍(lán)色染料，通過沉積在腺窩的靛胭脂與粘膜的對比，觀察腺窩結(jié)構(gòu)(pit pattern)，因高清內(nèi)鏡觀察清晰度不如放大內(nèi)鏡，故工藤法[10]對腺窩結(jié)構(gòu)六分法不適用于高清色素內(nèi)鏡，而采用Rogart的三分法，完全可以區(qū)分增生性息肉、腺瘤及腺癌，我們觀察到A型為非瘤性息肉為星芒狀改變，腺瘤為管狀或腦回狀改變，腺癌為不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)改變。其對大腸腫瘤性病變的診斷敏感度83.0%，特異度84.8%及準(zhǔn)確度83.7%，高清色素內(nèi)鏡與NBI內(nèi)鏡對大腸腫瘤性病變診斷的敏感度及特異度及準(zhǔn)確度均無顯著性差異，提示NBI可以達(dá)到和色素內(nèi)鏡相似的結(jié)果，在判斷息肉性質(zhì)方面可以替代色素內(nèi)鏡，而NBI內(nèi)鏡操作簡單，只需2種光源的轉(zhuǎn)換，用時不超過1 s，相比色素內(nèi)鏡需要反復(fù)噴灑更簡單易于操作。在顯示黏膜表面毛細(xì)血管形態(tài)上，因NBI內(nèi)鏡主要顯示的是血管改變，故較色素內(nèi)鏡更有優(yōu)勢，在顯示pit pattern方面，高清NBI內(nèi)鏡觀察欠清晰，色素內(nèi)鏡更有優(yōu)勢。國內(nèi)外有報道色素內(nèi)鏡的息肉檢出率要高于NBI內(nèi)鏡，提示NBI內(nèi)鏡尚不能完全取代色素內(nèi)鏡[11-12]。

高清窄帶成像內(nèi)鏡可成為鑒別大腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法，且適合臨床的廣泛推廣，有助于臨床對早期大腸癌及癌前病變的篩查。

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