楊 光

直腸癌是臨床常見的1種惡性腫瘤疾病，以中老年人群多發(fā)，其中低位直腸癌占70%～80%[1]。手術(shù)仍是目前治療低位直腸癌的主導(dǎo)方法，以往常采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)(Miles 術(shù))治療，但此術(shù)式需建造人工肛門，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與完善，低位直腸癌行保肛手術(shù)(SPO)已逐漸應(yīng)用于臨床。但由于老年人內(nèi)科合并癥較多、預(yù)期壽命較短，究竟SPO在治療老年直腸癌方面是否同樣具有優(yōu)越性，臨床仍有爭(zhēng)議。本研究旨在探討SPO治療老年低位直腸癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月-2010年8月在我院接受治療的76例低位直腸癌患者為本次研究對(duì)象。全部患者均經(jīng)臨床病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為低位直腸癌 (腫瘤距離肛緣5～7 cm)，年齡均在60歲以上，就診時(shí)均伴有不同程度的便血、消瘦、大便次數(shù)增多等臨床癥狀。本研究納入病例均排除既往有肛門、直腸手術(shù)史患者；均排除有外傷史及有明確的肛門失禁、狹窄患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例低位直腸癌患者分為保肛組和Miles組，各38例。保肛組：男性22例，女性16例；年齡60～78歲，平均(69.52±3.21)歲；腫瘤距肛緣距離5～7 cm，平均(5.85±0.71)cm；Dukes分期：A期6例，B期17例，C期15例；病理類型：乳頭狀癌12例，管狀腺癌13例，黏液腺癌8例，印戒細(xì)胞癌5例。Miles組：男性23例，女性15例；年齡60～79歲，平均(69.14±3.15)歲；腫瘤距肛緣距離5～7 cm，平均(5.82±0.72)cm；Dukes分期：A期7例，B期16例，C期15例；病理類型：乳頭狀癌13例，管狀腺癌12例，黏液腺癌8例，印戒細(xì)胞癌5例。2組患者一般資料及臨床病理特征比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者術(shù)前均常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)給予抗生素靜脈滴注，糾正水、電解質(zhì)紊亂，均采用動(dòng)脈+吸入全身復(fù)合麻醉。保肛組：患者取截石位，按照無菌技術(shù)進(jìn)行保留肛管括約肌操作，充分?jǐn)U肛后，環(huán)形切開齒狀線，將直腸黏膜斷端向上袖狀剝離1～2 cm，用食指探索肛管直腸環(huán)，找到上緣后切斷直腸，將直腸切除段拖出肛門，切除腫瘤病灶所在的腸段，切除范圍距腫瘤上緣8～10 cm，距腫瘤下緣2～3 cm，確定乙狀結(jié)腸及系膜無扭轉(zhuǎn)后，在無張力的情況下，縫合乙狀結(jié)腸斷端及殘留肛提肌，以防止乙狀結(jié)腸回縮，然后縫合乙狀結(jié)腸全層與齒狀線黏膜肌層?？p合好吻合口后置入肛管，壓迫止血，留置肛管于盆腔內(nèi)骶前引流，另于尾骨尖前戳孔引出。術(shù)后確定乙狀結(jié)腸與肛門括約肌處愈合后，將引流管拔除。Miles 組按照經(jīng)典Miles術(shù)式切除腫瘤，并常規(guī)行左側(cè)人工肛門造瘺術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染、抗炎等對(duì)癥支持治療。術(shù)后根據(jù)患者病理分期決定是否行放化療治療，一般情況下，A 期患者術(shù)后不進(jìn)行放化療治療，B 期患者術(shù)后行全身化療，C 期患者術(shù)后行放化療聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

療效：全部患者均給予3年以上隨訪，觀察2組患者3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率及生存率情況。生活質(zhì)量采用自制生活質(zhì)量評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要為患者食欲、焦慮、抑郁、睡眠、排便、家庭支持、日常生活、身體狀況、疾病相關(guān)知識(shí)及心態(tài)等10個(gè)方面，每個(gè)方面分為0～5分，總分50分，0～4分為差；5～20分為可；20～40分為良；41～50分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況

保肛組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為13.16%(5/38)、Miles組為10.53%(4/38)，2組患者術(shù)后局部總復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Dukes分期A期患者局部復(fù)發(fā)率均明顯低于B期和C期患者，組內(nèi)比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。提示老年低位直腸癌根治術(shù)的局部復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式無明顯關(guān)系，而與腫瘤分期有密切聯(lián)系。

表1 2組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況(例，%)

注：*為與組內(nèi)其他Dukes分期局部復(fù)發(fā)率比較，P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后1、2、3年生存率情況

1、2、3年生存率保肛組分別為94.74%(36/38)、81.58(31/38)、55.26(21/38)，Miles組分別為92.11%(35/38)、78.95%(30/38)、52.63%(20/38)，2組患者總體1、2、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。印戒細(xì)胞癌的1、2、3年生存率均低于其他病理類型患者，組內(nèi)比較有顯著差異(P<0.05)，提示，老年低位直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期生存率與手術(shù)方法無明顯關(guān)系，而與病理類型有顯著關(guān)系，見表2。

表2 2組患者術(shù)后生生存率情況(例，%)

注：*為與組內(nèi)其他病理類型患者比較，P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

保肛組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)良率為84.21%，明顯高于Miles組的60.53%(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較/例

3 討論

老年低位直腸癌是臨床常見的1種惡性腫瘤疾病，有關(guān)研究顯示，65歲以上的老年人發(fā)生低位直腸癌的幾率是45歲以下人群的10倍以上[3]。因此，關(guān)于老年低位直腸癌的治療已成為諸多學(xué)者研究的重點(diǎn)課題。由于老年患者機(jī)體呈退行性改變，多伴有其他系統(tǒng)疾病，預(yù)期壽命較短、手術(shù)耐受能力較差，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，老年低位直腸癌患者不宜行低位吻合術(shù)，認(rèn)為永久性腹壁造口的 Miles 術(shù)是此類患者的首選術(shù)式[4]。保肛手術(shù)是保留提肛肌下方肛管括約肌的1種手術(shù)方式，若行Miles 術(shù)，勢(shì)必會(huì)影響患者的排便控制能力。而肛管長度一般為 2.5～4.0 cm，殘留遠(yuǎn)端直腸長度則以2～3 cm為宜，從而利于吻合器吻合，也就是說，腫瘤下緣距肛緣 4～5 cm以上均可行保肛手術(shù)[5]。同時(shí)，由于直腸在盆腔中呈弧形存在，在游離直腸時(shí)可將直腸延長3～5 cm，這就為保肛手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。國內(nèi)學(xué)者龍晨蒙[6]觀察了老年低位直腸癌行保肛手術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示，保肛手術(shù)與非保肛手術(shù)治療老年低位直腸癌在術(shù)后生存率及局部復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為對(duì)老年低位直腸癌患者行保肛手術(shù)不影響患者的生存率和復(fù)發(fā)率。李海峰[7]也觀察了低位直腸癌患者行保肛手術(shù)的臨床效果，但僅對(duì)35例患者進(jìn)行了1年隨訪，其1年復(fù)發(fā)率為2.9%。而本研究觀察了老年低位直腸癌患者的3年復(fù)發(fā)率及生存率情況，結(jié)果顯示，保肛組與Miles組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率比較均無顯著差異(P>0.05)，這與諸多研究結(jié)果基本一致。不同的是，本研究觀察了不同腫瘤分期、類型與局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示，無論哪種手術(shù)方式，Dukes分期A期患者的局部復(fù)發(fā)率均低于B期和C期患者(P<0.05)；印戒細(xì)胞癌的1年、2年、3年生存率均低于其他病理類型患者(P<0.05)，提示，老年低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率與手術(shù)方式無關(guān)，而與病理分期及類型等因素有關(guān)。

由于老年人內(nèi)科合并癥較多，預(yù)期壽命較短，手術(shù)耐受能力較差等，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Miles術(shù)是治療老年低位直腸癌的首選術(shù)式[8-9]，但在行Miles 術(shù)后，患者往往因造口帶來一系列問題，患者軀體外貌改變，很易發(fā)生情感波動(dòng)及自卑感；嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)心理疾病，產(chǎn)生壓抑、抑郁、絕望等不良情緒。保肛手術(shù)避免了Miles 術(shù)永久性腸造口，不僅患者可維持正常的排便形式，同時(shí)可減輕患者因人工肛門而產(chǎn)生的心理壓力，從而提高此類患者術(shù)后生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，保肛組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)良率為84.21%，明顯高于Miles組的60.53%(P<0.05)，提示，行保肛術(shù)治療的老年低位直腸癌患者生活質(zhì)量優(yōu)于Miles手術(shù)患者。

綜上所述，保肛手術(shù)治療老年低位直腸癌具有與Miles術(shù)相近的治療效果，但保肛手術(shù)保留了患者正常排便形式，改善了老年低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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