李鵬飛 白光文 謝俊華

本研究就臨床中診治的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌患者的臨床情況與遠期預(yù)后給予回顧性分析，從中得出有利于臨床診治該疾病的經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年2月到2013年5月入我院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者共498例，其中經(jīng)過術(shù)前腹部彩超、CT或MRI、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影及術(shù)中手術(shù)切除病理顯示為肝膽管癌變者37例 (8.0%)。男性16例，女性21例，年齡47～73歲，平均年齡(55.2±13.6)歲。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組患者共461例，男性226例，女性235例，年齡32～84歲，平均年齡(35.2±17.4)歲。

1.2 研究方法

統(tǒng)計2組患者的基本資料如結(jié)石病程，既往膽道手術(shù)史，是否有膽囊切除或是肝葉切除，入院的臨床癥狀如右上腹隱痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐和皮膚、鞏膜黃染等。術(shù)前常規(guī)檢查如白細胞、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、HBsAg(+)、AFP(+)、肝膽胰脾彩超檢查、肝臟CT或MRI檢查、手術(shù)方式如內(nèi)鏡下逆行膽汁內(nèi)引流及內(nèi)支架植入術(shù)或是開腹、肝葉切除術(shù)等，手術(shù)病理報告、腫瘤直徑、性質(zhì)、圍手術(shù)死亡及隨訪生存率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件分析。連續(xù)性資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管癌變組患者從診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石算起病程3個月～10年，平均病程約(9.4±4.1)年，21例(56.7%)既往有膽道手術(shù)史，其中行1次膽道手術(shù)8例，2次及多次膽道手術(shù)13例；有5例為單純膽囊切除，12例為膽管切開探查取石，4例曾行部分肝切除術(shù)。23例(62.2%)既往及入院有右上腹隱痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮膚、鞏膜黃染等癥狀。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組的結(jié)石病程平均為(5.8±3.2)年，83例(18.0%)既往有膽道手術(shù)史，其中行1次膽道手術(shù)69例，2次及多次膽道手術(shù)史14例；大部分為單純膽囊切除。112例(24.3%)有右上腹隱痛、畏寒、發(fā)熱、惡心等癥狀。2組比較可知：肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管癌變組患者的年齡較單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組較大(P=0.032)，性別無差異(P>0.05)，臨床癥狀如右上腹隱痛、畏寒等病史較多(P=0.042)，結(jié)石病程較長(P=0.047)，既往有膽道手術(shù)史較長(P<0.01)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)前檢查結(jié)果比較

2組術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果顯示：與單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組比,術(shù)前檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管癌變組患者的外周白細胞計數(shù)、總膽紅素等較高(P=0.042)，HBsAg(+)及AFP(+)例數(shù)較多(P=0.045)，彩超提示肝內(nèi)占位性病變較多(P<0.01)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床相關(guān)檢查特征分析(例，%)

2.3 手術(shù)方式、腫瘤性質(zhì)及預(yù)期生存率比較

肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管癌變組腫瘤位于左肝28例(75.7%)，其中肝左外葉21例(56.8%)；位于右肝9例，其中肝右后葉6例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位與腫瘤部位均位于同一側(cè)肝葉，且術(shù)后病理均提示腺癌，其中細胞分級Ⅱ級9例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。31例手術(shù)患者的術(shù)后住院天數(shù)10～45 d，平均(13.4±8.9)d。圍手術(shù)期死亡6例(16.2%)，死亡原因考慮為肝功能衰竭，其余均順利出院。17例(45.9%)術(shù)后行T管造影，發(fā)現(xiàn)5例(13.5%)存在肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組458例手術(shù)患者的術(shù)后住院平均天數(shù)(10.1±5.3)d。圍手術(shù)期死亡3例(0.7%)，死亡原因考慮為肝功能衰竭，其余均順利出院。13例(2.8%)術(shù)后患者行T管造影，發(fā)現(xiàn)4例(0.9%)存在肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥有：胸腔積液、肝功能不全或衰竭等。

2組比較，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管癌變組患者肝內(nèi)占位病變直徑>5 cm較多，行內(nèi)鏡引流及內(nèi)支架植入術(shù)較少，行開腹手術(shù)較多，行肝切除術(shù)較多，圍手術(shù)期死亡較多，1、3、5年遠期生存率均較低；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 腫瘤特征與隨訪分析(例,%)

3 討論

據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報道，肝內(nèi)膽管癌在臨床消化道腫瘤中占3%～6%，而在肝臟源性惡性腫瘤中發(fā)生率更高，有12%～17%[1]。長期慢性反復(fù)的膽道源性細菌感染和原發(fā)(或)繼發(fā)的內(nèi)皮損傷是形成肝內(nèi)膽管癌最主要的原因[2]。本實驗中肝內(nèi)膽管結(jié)石患者發(fā)生肝膽管癌患者占同期入院檢測出肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的8.0%，較其他實驗室臨床流行病學(xué)檢出率較高，可能跟地域、入院患者特點及其他干預(yù)因素有關(guān)。除此之外，還有硬化性膽管炎、膽管囊腫等膽道損傷疾病。國外報道肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生率占所有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的2%～10%，國內(nèi)報道肝膽管結(jié)石發(fā)生肝內(nèi)膽管癌為0.36%～10%，基本與文獻相吻合[3-4]。然而，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的確切發(fā)病機制仍然尚未明朗。有學(xué)者提出，結(jié)石梗阻導(dǎo)致的細菌感染、膽汁淤積和機械刺激可能引起黏膜腺上皮增生和增生性膽管炎，進而刺激非典型上皮增生，可能轉(zhuǎn)化為膽管癌。膽管黏膜的不典型增生有逐漸移行成腺癌的現(xiàn)象，屬于一種癌前病變[5]。臨床上大多數(shù)患者有較長的膽石癥病史、膽道手術(shù)史及反復(fù)發(fā)作的膽管炎表現(xiàn)，在結(jié)石清除后數(shù)年仍可發(fā)生肝內(nèi)膽管癌，即所謂的遲發(fā)性肝內(nèi)膽管癌。該實驗患者的臨床特征史中以中青年女性多發(fā)，結(jié)石病史較長，56.7%既往有膽道手術(shù)史，其中多人曾行2次及多次膽道手術(shù)史，大部分患者既往及入院有右上腹隱痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐及黃疸病史。

盡管上述肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管癌變的患者可表現(xiàn)一些較為特殊的臨床人口統(tǒng)計學(xué)差異，但是臨床癥狀缺乏特異性，大多數(shù)均可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎，加以無敏感性或無特異性高的影像學(xué)及實驗室檢查手段，早期診斷率較低，臨床醫(yī)師往往對其缺乏警惕，而僅滿足于膽石癥的診斷而延誤治療。通過術(shù)前常規(guī)檢查如包括腹部彩超、CT或MRI、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等進行準(zhǔn)確的術(shù)前診斷常常非常困難，診斷率僅僅為6%～28%，許多患者診斷還是依賴術(shù)中檢查[6]。手術(shù)治療是膽管細胞癌獲得長期生存的最重要因素，姑息性外科治療次之，保守治療及未治療者均無5年生存者。

[1] Zhou YM,Yin ZF,Yang JM,et al.Risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma:A case-control study in China〔J〕.World J Gastroenterol,2008，14(4):632-635.

[2] 張 春,李 濤,董兆如，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的臨床病理特點及預(yù)后分析〔J〕.中華肝膽外科雜志,2012,18(12):893-897.

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[4] 宋雙慶,劉 蕊,張偉霞，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床分析〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2010,23(5):439-440.

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[6] 梁長華,毛華杰,王清華，等.MRCP對惡性梗阻性黃疸的診斷價值〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(3):280-281.