蔡 昱 翟建軍 段仙芝 何 川 戰(zhàn) 媛 崔 媛

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一,占女性生殖道腫瘤20%～30%。近年來的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，因此子宮內(nèi)膜癌生存期、子宮內(nèi)膜癌生存率的問題一直是人們關(guān)心的一個(gè)重要問題。本文旨在研究1998年1月-2000年1月北京同仁醫(yī)院婦科手術(shù)治療的Ⅰb～Ⅱa期子宮內(nèi)膜癌患者169例，其中生存至2010年12月有126例患者，對(duì)其臨床資料作一回顧性分析，以探討影響子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)FIGO分期選擇Ⅰb～Ⅱa期子宮內(nèi)膜癌患者169例，均行根治術(shù)，且術(shù)后分別行放療、化療、孕激素治療者有56、50、52例，未接受任何治療患者11例。凡浸潤(rùn)肌層、細(xì)胞學(xué)分級(jí)差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)者分別于術(shù)后3周輔助放療、化療，孕激素受體(PR)陽(yáng)性者用孕激素治療。術(shù)后病理分級(jí)G151例、G273例、G345例；浸潤(rùn)肌層<1/2 94例，≥1/2 65例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移144例；大體分型為局部型87例，彌漫型82例。

1.2 隨訪

本組對(duì)子宮內(nèi)膜癌切除術(shù)后恢復(fù)良好出院病例，進(jìn)行逐年隨訪至2010年底。隨訪時(shí)間均在3年以上，隨訪率達(dá)93%，3年以上生存率達(dá)92%(155/169)，5年以上生存率達(dá)82%(139/169)、10年以上生存率達(dá)74%(126/169)。169例患者中死亡40例，死于第二原發(fā)癌4例、死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移12例、非癌死亡15例，死因不明者9例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件包。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算累計(jì)生存率、各因素間比較采用卡方檢驗(yàn)。首先將臨床參數(shù)進(jìn)行單因素分析，然后再應(yīng)用COX模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 10年生存率的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示預(yù)后影響因素有：腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、細(xì)胞學(xué)分級(jí)、術(shù)后輔助治療(P<0.05)，但腫瘤大體分型對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響(P>0.05)，見表1。

表1 各臨床參數(shù)與患者生存率的關(guān)系

*為術(shù)后輔助治療與未治療者比較。

2.2 術(shù)后不同治療方法對(duì)10年生存率的影響

術(shù)后輔助放療、化療、孕激素治療三者生存率比較無(wú)明顯差異，見表2。

表2 術(shù)后不同治療方法生存率情況比較

2.3 10年生存率的多因素分析結(jié)果

將上述各相關(guān)因素引入COX模型，經(jīng)逐步回歸分析選出與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素為：腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后放療，見表3。

表3 COX模型多因素分析結(jié)果

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)療水平的提高，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。由于子宮內(nèi)膜癌具有生長(zhǎng)緩慢，擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移較晚，出現(xiàn)癥狀較早的特點(diǎn)，確診比較簡(jiǎn)單容易，多數(shù)患者診斷時(shí)病變比較早，手術(shù)治療使其主要的治療手段，療效也較好。但早期患者仍有20%復(fù)發(fā)，且預(yù)后不良[1-2]。所以，術(shù)后根據(jù)病理分級(jí)極高危因素采用術(shù)后輔助治療是必要的，主要是放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前，子宮內(nèi)膜癌Ⅰb～Ⅱa期首選手術(shù)治療，其5年生存率一般報(bào)道為60%～70%[3]。本組病例3、5、10年生存率為90%、82%、73%。但子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除后生存與多因素有關(guān)，現(xiàn)對(duì)預(yù)后有顯著影響的因素作一回顧性分析。

3.1 各臨床參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

本組結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)分級(jí)高患者10年生存率明顯高于細(xì)胞學(xué)分級(jí)低的患者，并且細(xì)胞學(xué)分級(jí)不同10年生存率差異有非常顯著的意義(P<0.05)。一般來說細(xì)胞學(xué)分級(jí)越差，腫瘤越易轉(zhuǎn)移,浸潤(rùn)能力越強(qiáng)。本組腫瘤浸潤(rùn)肌層<1/2的10年生存率明顯高于浸潤(rùn)肌層≥1/2的患者。此與北美GOG的多中心大組(895例)分析結(jié)果一致即影響Ⅰ-Ⅱ期預(yù)后的主要因素中肌層浸潤(rùn)是最重要的一個(gè)因素。事實(shí)上生存率與局部復(fù)發(fā)，淋巴管的擴(kuò)散，以及肌層浸潤(rùn)有密切關(guān)系，其中深部肌層浸潤(rùn)是腫瘤進(jìn)展和擴(kuò)散的重要指標(biāo)。因此術(shù)前對(duì)肌層浸潤(rùn)的估價(jià)顯得頗為重要，數(shù)千例陰道B超(TVS)及近年來采用MRI對(duì)肌層浸潤(rùn)的判定，可提供術(shù)前的參考[1,4]。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率明顯低于未轉(zhuǎn)移的患者，其10年生存率分別為：17%、78%。表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與10年生存率的差異也有高度顯著性差異(P<0.05)。這兩者經(jīng)多因素回歸分析。腫瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度均是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度成正比即浸潤(rùn)越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。子宮內(nèi)膜癌越早，浸潤(rùn)越淺，多無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除越容易根治。而且系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)在中等和高風(fēng)險(xiǎn)的子宮內(nèi)膜癌患者的整體存活率增加，所以子宮內(nèi)膜癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期手術(shù)切除治療是提高生存率的關(guān)鍵[5-6]。

3.2 術(shù)后放療、化療、孕激素治療與預(yù)后的關(guān)系

本組病例報(bào)道術(shù)后接受放療或化療或孕激素治療的患者10年生存率均高于未行任何治療的患者(P<0.05)。但是術(shù)后放療、化療、孕激素治療三者均對(duì)生存率的影響無(wú)顯著性差異(P>0.05)。此與Tanz等[7]報(bào)道的手術(shù)加輔助治療均可提高5年生存率，但是放療并不尤于化療或孕激素治療的報(bào)道相一致。說明輔助放療、化療或孕激素治療均可提高患者治愈率，降低復(fù)發(fā)率[8]。雖然子宮內(nèi)膜癌目前最為有效的治療方法是手術(shù)切除，但對(duì)侵襲期的子宮內(nèi)膜癌卻很難取得療效，所以，為了防止子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床上根據(jù)患者的具體病情和身體情況術(shù)后應(yīng)給與放療、化療和孕激素等綜合治療彌補(bǔ)手術(shù)中的不足，對(duì)于未能清掃掉的陽(yáng)性淋巴結(jié)及腫瘤浸及漿膜外的組織作一補(bǔ)充治療，積極有效地防止子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，

提高腫瘤局部控制率和完全緩解率，從而提高子宮內(nèi)膜癌生存率。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌Ⅰb～Ⅱa期的分化差的、肌層有浸潤(rùn)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或晚期患者，行化療+手術(shù)+放療是否比行單純手術(shù)+放療或化療或孕激素治療的預(yù)后效果好呢？尚待進(jìn)一步研究。

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