唐媛 張彥 高峰 羅瑞英 林施峰 朱紹亨

肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)皮室間隔消融后的左室逆重構(gòu)

唐媛 張彥 高峰 羅瑞英 林施峰 朱紹亨

目的觀察經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融（PTSMA）治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的術(shù)后即刻和動(dòng)態(tài)隨訪左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化。方法應(yīng)用心臟超聲評(píng)估14例HOCM患者行PTSMA手術(shù)術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月左心室大小、各左室壁厚度和心臟功能。結(jié)果消融前患者室間隔厚度平均為（21.53±4.00）mm，左室后壁平均為（11.0±2.2）mm，左室流出道平均壓力為（83.0±27.7）mm Hg。消融后即刻患者心室結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化，但流出道壓力減至（28.2±24.7）mm Hg。1個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，室間隔厚度減少至（14.3±3.7）mm，左室后壁平均為（11.6±6.3）mm，左心室舒張末期內(nèi)徑從術(shù)前的（42.1±4.9）mm增加至術(shù)后的（47.3±6.8）mm，左心室收縮末期內(nèi)徑從術(shù)前的（26.4±3.4）mm 增加至術(shù)后的（32.4±8.8）mm，后隨訪至1年無(wú)繼續(xù)增大。左心室射血分?jǐn)?shù)在隨訪3個(gè)月時(shí)較術(shù)前下降，但仍在正常心功能范圍。結(jié)論P(yáng)TSMA手術(shù)能有效降低HOCM患者左室流出道壓力階差，并能引起左心室發(fā)生良性逆重構(gòu)。

肥厚梗阻型心肌?。?化學(xué)消融； 心臟超聲； 左心室； 重構(gòu)

【Key words】Cardiomyopathy hypertrophic； Chemical ablation； Echocardiography； Left ventricle；Remodeling

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是以室間隔非對(duì)稱性肥厚和左心室流出道梗阻為特征的疾病，常導(dǎo)致心絞痛、氣急、昏厥和猝死。近年來(lái)，通過(guò)經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）治療，可以迅速解除梗阻性HOCM患者的左室流出道梗阻，緩解癥狀。但繼發(fā)于左室流出道壓力改變后的遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是左心室結(jié)構(gòu)的重塑，尚不完全清楚。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2008年1月至2012年11月在我院經(jīng)心臟超聲確診為肥厚型梗阻性心肌病患者共18例擬行PTSMA。所有患者均參照《中華心血管病雜志編委會(huì)經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療專(zhuān)題組的參考意見(jiàn)》[1]，具有手術(shù)適應(yīng)證，且不符合排除條件。經(jīng)PTSMA后，達(dá)到消融成功終點(diǎn)的入選研究：左室流出道壓力階差（LVOTG）下降≥50%或靜息 LVOTG＜30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。消融未成功及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心衰、大面積心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥者未納入本研究。排除HOCM合并高血壓、冠心病、瓣膜疾病及房顫等其他器質(zhì)性心臟病患者。

1.1.2 對(duì)象資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的14例患者納入本研究，年齡（47±11）歲，病程 3～84個(gè)月，平均心功能分級(jí)2.9±0.4，其中男性10例，女性4例。明確家族史2例，黑矇史1例，暈厥史1例，勞力性氣短12例，心絞痛8例。所有患者在胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅱ/6級(jí)以上收縮期雜音。所有參加研究的對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。4例未納入研究患者中1例出現(xiàn)大面積心肌梗死，1例出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，1例消融后LVOTG下降僅20%，1例無(wú)適合消融靶血管。

1.2 方法 患者常規(guī)進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影檢查。造影完畢保留右冠造影導(dǎo)管置于主動(dòng)脈瓣水平上，同時(shí)送入6 F豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)入左心室，同步記錄靜息狀態(tài)下左心室壓力和主動(dòng)脈壓力。常規(guī)右前斜RAO 30°體位下行左室造影，以評(píng)估合并的二尖瓣反流和左室梗阻位置。術(shù)前常規(guī)在右心室放置臨時(shí)起搏電極。

術(shù)中密切進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽合度監(jiān)測(cè)。術(shù)中選擇能恰當(dāng)暴露靶間隔支的工作體位，盡量選擇粗大并支配左室流出道的第1或第2間隔支動(dòng)脈進(jìn)行消融。沿指引導(dǎo)管送入0.014導(dǎo)絲至該間隔支遠(yuǎn)端，再將直徑合適的over the wire球囊（1.5～2.5 mm）送入該間隔支內(nèi)，充盈球囊，在證實(shí)無(wú)造影劑反流通道至前降支及無(wú)側(cè)支循環(huán)后，撤出導(dǎo)絲，在球囊加壓封堵的同時(shí)通過(guò)球囊中心腔緩慢勻速注入無(wú)水乙醇 1～4 ml，推注速度一般在0.5～1.0 ml/min，推注之前常規(guī)給予嗎啡3～5 mg靜脈注射。觀察10～15 min后，球囊減壓回撤至指引導(dǎo)管內(nèi)，重行左冠狀動(dòng)脈造影，確定靶血管是否閉塞和前降支是否通暢。若消融靶間隔支后LVOTG下降不明顯，可進(jìn)一步消融另一間隔支血管。推注過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）則終止推注，患者胸痛不能耐受或血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定則暫停推注。圍術(shù)期送入監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)采用臨時(shí)起搏保護(hù)，密切觀察并給予對(duì)癥支持治療。

術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。使用美國(guó)GE VIVIE9彩色超聲診斷儀，記錄各腔室大小和室壁厚度，重點(diǎn)測(cè)量室間隔厚度、左室后壁厚度、左室側(cè)壁厚度、左室前壁厚度和左室流出道內(nèi)徑，于標(biāo)準(zhǔn)心尖五腔切面測(cè)量左室流出道流速和壓差，使聲束與血流之間的夾角盡量減小（＜10°）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有數(shù)據(jù)均采用±s表示，做t檢驗(yàn)或方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例 HOCM患者中14例患者消融前降支第1間隔支，另4例患者因第一間隔支細(xì)小而選擇第2間隔支進(jìn)行消融。4例未納入研究的患者中1例出現(xiàn)大面積心肌梗死；1例出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯；1例消融后LVOTG下降僅20%；1例患者共閉塞了2支間隔支，其余間隔支較小，球囊無(wú)法通過(guò)未予閉塞，故效果欠佳。

消融前患者室間隔厚度平均為（21.53±4.00）mm，左室后壁平均為（11.0±2.2）mm，左室流出道平均壓力為（83.0±27.7）mm Hg，其中 3例有中到重度二尖瓣反流。消融成功即刻患者心室結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化，但流出道壓力減至（28.2±24.7）mm Hg。1個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，室間隔厚度減少至（14.3±3.7）mm，左室后壁平均為（11.6±6.3）mm。1年后隨訪，所有患者均可見(jiàn)室間隔節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，但未觀察到室壁瘤形成。左心室舒張末期內(nèi)徑從術(shù)前的（42.1±4.9）mm增加至術(shù)后（47.3±6.8）mm（P＜0.05），后隨訪至 1年無(wú)繼續(xù)增大；左心室收縮末期內(nèi)徑從術(shù)前的（26.4±3.4）mm 增加至術(shù)后的（32.4±8.8）mm（P＜0.05），后隨訪至1年無(wú)繼續(xù)增大。二尖瓣反流程度在隨訪中未觀察到明顯變化。左心室射血分?jǐn)?shù)在隨訪3個(gè)月時(shí)較術(shù)前下降，但仍在正常心功能范圍（術(shù)前（73.3±9.4）%，術(shù)后 3 個(gè)月（64.6±14.5）%，P＜0.05），術(shù)后1年復(fù)查為（66.4±11.5）%。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月超聲指標(biāo)（±s）

表1 患者術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月超聲指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前基線水平相比，aP＜0.05

EF值（%）基線水平 42.1±4.9 26.4±3.4 83.0±27.7 21.5±4.0 11.0±2.2 10.5±1.3 12.3±1.7 11.5±2.5 73.5±9.4術(shù)后即刻 43.0±8.1 32.4±8.8a 28.2±24.7a 19.24±6.1 11.6±6.3 10.6±2.7 11.6±3.2 11.6±4.7 64.6±14.5a術(shù)后 1 個(gè)月 47.3±6.8a 29.5±4.7a 11.4±4.5a 14.3±3.7a 11.4±3.5 10.6±1.5 11.8±5.7 12.9±4.8 64.3±13.0a術(shù)后 6 個(gè)月 47.8±5.2a 31.2±6.7a 12.7±5.6a 13.5±4.7a 11.4±7.6 10.7±2.0 11.2±4.7 16.3±3.6a 63.5±11.0a術(shù)后 12 個(gè)月 48.7±6.3a 32.6±8.1a 10.4±5.2a 13.8±3.8a 11.8±5.3 10.3±2.4 11.5±4.9 17.5±4.8a 66.4±11.5a時(shí)間 LVEDD（mm）LVDSD（mm）LVOT壓力（mm Hg）室間隔厚度（mm）左室后壁厚度（mm）左室側(cè)壁厚度（mm）左室前壁厚度（mm）左室流出道內(nèi)徑（mm）

3 討論

HOCM是肥厚性心肌病的一種特殊類(lèi)型，臨床癥狀主要為呼吸困難、心絞痛、暈厥等。其發(fā)病率約0.05%，年病死率可達(dá)2%～4%[2]。應(yīng)用傳統(tǒng)藥物如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等療效有限，雙腔起搏器治療僅對(duì)某些老年患者有效，外科手術(shù)解除流出道梗阻雖然是治療該類(lèi)患者的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，不易被患者接受。自Sigwart[3]于1995年率先報(bào)道PTSMA后，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已逐步開(kāi)展。

HOCM病理過(guò)程中的核心是LVOTG。長(zhǎng)期壓力超負(fù)荷可使心肌細(xì)胞、組織因子等發(fā)生一系列的變化；長(zhǎng)期壓力超負(fù)荷可導(dǎo)致心肌代謝發(fā)生“能量缺乏”，而心肌結(jié)構(gòu)則逐漸出現(xiàn)“失調(diào)”，表現(xiàn)為心肌脂肪酸代謝水平和相關(guān)基因表達(dá)下調(diào)，出現(xiàn)心肌肥厚[4]。有研究證實(shí)，壓力負(fù)荷增加使得血清和心肌游離脂肪酸增高，可能使心肌脂肪酸β氧化轉(zhuǎn)變?yōu)橐云咸烟墙徒鉃橹鞯拇x模式，脂肪酸攝取減少，氧化能力減弱，導(dǎo)致脂肪酸蓄積，并產(chǎn)生自由基損傷線粒體、呼吸鏈和亞細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)相關(guān)酶的功能，抑制線粒體、肌漿網(wǎng)和胞質(zhì)酶體系中Ca2+-三磷酸腺苷（ATP）酶、Na+-K+-ATP 酶等的活性[5,6]，最終將抑制糖酵解模式的效率，導(dǎo)致心肌細(xì)胞和線粒體損傷逐漸加重，心肌能量進(jìn)一步匱乏。另外，持續(xù)性壓力超負(fù)荷引起心肌細(xì)胞肌小節(jié)并行性增加，導(dǎo)致心臟向心性肥厚。心肌在結(jié)構(gòu)上對(duì)應(yīng)的一個(gè)特征表現(xiàn)為心肌細(xì)胞和肌束之間出現(xiàn)明顯的細(xì)胞外基質(zhì)（主要為膠原纖維）蓄積[7]。其中進(jìn)行性細(xì)胞外基質(zhì)蓄積是壓力超負(fù)荷導(dǎo)致患者心室重構(gòu)和舒張功能不良的重要原因，是最終引發(fā)心力衰竭的一個(gè)重要的病理生理機(jī)制[8]。已證實(shí)大量的細(xì)胞因子在心室重構(gòu)過(guò)程中的作用，持續(xù)壓力負(fù)荷增加可以通過(guò)神經(jīng)體液途徑導(dǎo)致細(xì)胞因子增加，例如腫瘤壞死因子（TNF）和白介素-1（IL-1）等。TNF的信號(hào)級(jí)聯(lián)是交織的，能夠激活多種信號(hào)途徑，活化絲裂原蛋白激酶（JNK和p38），形成 NF-KB和 AP-1家族轉(zhuǎn)錄復(fù)合物。所以，TNF可以調(diào)節(jié)MMPs轉(zhuǎn)錄及心肌MMPs水平。對(duì)過(guò)度表達(dá)心臟特異TNF的轉(zhuǎn)基因大鼠可引起進(jìn)行性的心室重構(gòu)。

本研究中14例患者進(jìn)行PTSMA，術(shù)后均有效減少或解除了LVOTG，與類(lèi)似研究的結(jié)論基本一致[9,10]。本研究通過(guò)心臟超聲對(duì)PTSMA術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患者心腔結(jié)構(gòu)、功能變化進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明術(shù)后緩解LVOTG作用是持久有效的，并且在術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始心腔結(jié)構(gòu)發(fā)生良性重構(gòu)，隨訪至1年心腔結(jié)構(gòu)維持在較穩(wěn)定水平。說(shuō)明在壓力負(fù)荷解除后，LVOTG引起的上述心室重構(gòu)可能發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，從而引起心腔結(jié)構(gòu)的變化。但這僅是對(duì)通過(guò)超聲觀察到的現(xiàn)象進(jìn)行推測(cè)，是否如此還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Reverse remodeling of left ventricular after percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy

TANG Yuan，ZHANG Yan，GAO Feng，et al.Department of Cardiology，Ningde Hospital Affiliated Fujian Medical University，Ningde 352100，China

ZHANG Yan，E-mail：zangtoto@163.com

ObjectiveThe aim of this study was to evaluate the dynamic change of left ventricular structure and function of percutaneous transluminal septal myocardial ablation（PTSMA）in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy．MethodsA total of 14 consecutive symptomatic patient underwent PTSMA.All patients with HOCM underwent cardiac ultrasound，PTSMA surgical，preoperative and postoperative 1 month，3 months，6 months，12 months after operation，and the left ventricular size，the left ventricular wall thickness and heart function were evaluated.ResultsBefore ablation ventricular septal thickness with an average of （21.5±4.0）mm，left ventricular posterior wall with an average of（11.0±2.2）mm.Left ventricular outflow tract average pressure of （83.0±27.7）mm Hg.After ablation ventricular structure has no obvious change，but outflow pressure decreased to （28.2±24.7）mm Hg.After 1 month，echocardiogram showed ventricular septal thickness reduce to （14.3±3.7）mm，left ventricular posterior wall was （11.6±6.3）mm.Left ventricular end-diastolic diameter increased from（42.1±4.9）mm in postoperative preoperatively to （47.3±6.8）mm，left ventricular end systolic diameter increased from （26.4±3.4）mm in postoperative preoperatively to （32.4±8.8）mm，after 1 year follow-up the diameters have no continue increase.Left ventricular ejection fraction during follow-up of 3 months was down，but was still in the scope of normal cardiac function.ConclusionPTSMA operation can effectively reduce the left ventricular outflow tract in patients with HOCM pressure difference，and can cause benign reverse left ventricular reconstruction.

福建省寧德市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：20120098）

352100 福建省寧德市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心內(nèi)科

張彥，E-mail：zangtoto@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．005

R542.2

A

1672-5301(2014)01-0014－04

2013-09-17）

ey">Corresponding author：ZHANG Yan，E-mail：zangtoto@163.com

ObjectiveThe aim of this study was to evaluate the dynamic change of left ventricular structure and function of percutaneous transluminal septal myocardial ablation（PTSMA）in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy．MethodsA total of 14 consecutive symptomatic patient underwent PTSMA.All patients with HOCM underwent cardiac ultrasound，PTSMA surgical，preoperative and postoperative 1 month，3 months，6 months，12 months after operation，and the left ventricular size，the left ventricular wall thickness and heart function were evaluated.ResultsBefore ablation ventricular septal thickness with an average of （21.5±4.0）mm，left ventricular posterior wall with an average of（11.0±2.2）mm.Left ventricular outflow tract average pressure of （83.0±27.7）mm Hg.After ablation ventricular structure has no obvious change，but outflow pressure decreased to （28.2±24.7）mm Hg.After 1 month，echocardiogram showed ventricular septal thickness reduce to （14.3±3.7）mm，left ventricular posterior wall was （11.6±6.3）mm.Left ventricular end-diastolic diameter increased from（42.1±4.9）mm in postoperative preoperatively to （47.3±6.8）mm，left ventricular end systolic diameter increased from （26.4±3.4）mm in postoperative preoperatively to （32.4±8.8）mm，after 1 year follow-up the diameters have no continue increase.Left ventricular ejection fraction during follow-up of 3 months was down，but was still in the scope of normal cardiac function.ConclusionPTSMA operation can effectively reduce the left ventricular outflow tract in patients with HOCM pressure difference，and can cause benign reverse left ventricular reconstruction.

福建省寧德市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：20120098）

352100 福建省寧德市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心內(nèi)科

張彥，E-mail：zangtoto@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．005

R542.2

A

1672-5301(2014)01-0014－04

2013-09-17）