方永有 徐廣 劉莉 馮秀元 劉敏

作者單位：436000 湖北省，鄂州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

心臟永久性起搏器術(shù)后上肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

方永有 徐廣 劉莉 馮秀元 劉敏

作者單位：436000 湖北省，鄂州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的調(diào)查和分析心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。方法研究分析97例心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的危險因素，單因素分析采用χ2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入多因素非條件logistic回歸分析進行分析。結(jié)果臨時起搏器置入（OR=6.314）、房顫病史（OR=2.583）、感染（OR=8.368）、吸煙（OR=1.639）、心功能≥NYHAⅢ級（OR=1.972）為心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓形成的危險因素?？鼓委煟é?-1.761；OR=2.169）是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓形成的保護因素。結(jié)論臨時起搏器置入、房顫病史、感染、吸煙、心功能≥NYHAⅢ級是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。

心臟起搏器； 靜脈血栓形成； 危險因素

經(jīng)穿刺鎖骨下靜脈途徑置入心臟永久性起搏器，是目前臨床上治療心律失常最常用而安全的技術(shù)。心臟永久性起搏器在挽救患者生命和改善患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。但是，隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)部分起搏器置入術(shù)后的患者，在導(dǎo)線置入側(cè)上肢出現(xiàn)靜脈狹窄、閉塞，深靜脈血栓形成，甚至出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。本研究分析心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）的危險因素，旨在探討該并發(fā)癥的預(yù)防以減少血栓栓塞的發(fā)生。

1 對象與方法

1．1 研究對象 隨訪2009年9月至2012年12月在我院置入心臟起搏器患者190例，其中男性118例，女性72例。其中有97例患者資料全面及隨訪順利完成，75例因多種原因不符合標準未入選。入選的97例患者中男性37例，女性60例，平均年齡（68.2±7.7）歲。入選的97例患者術(shù)后經(jīng)我院超聲檢查,發(fā)現(xiàn)有12例患者出現(xiàn)上肢靜脈血栓形成，女性 3例，男性 9例，平均年齡（68.1±7.9）歲。有85例患者無上肢靜脈血栓形成，女性35例，男性50例，平均年齡（68.3±7.6）歲。

1．2 手術(shù)方式 置入心臟永久性起搏器的所有患者均有頭暈、乏力、心悸、黑矇等癥狀，其中42例有暈厥或阿斯綜合征發(fā)生。選擇右或左鎖骨下靜脈作為電極置入徑路，入選的97例患者均成功置入心臟永久性起搏器。所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，沙袋加壓6～8 h，臥位24～36 h后開始逐漸活動。

1．3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、6、12個月共隨訪3次。患者如有不適癥狀及時到院檢查和診治。隨訪內(nèi)容包括癥狀、上肢深靜脈系統(tǒng)超聲、胸部X線片、動態(tài)心電圖及心臟彩超檢查。根據(jù)患者的病情需要，必要時對患者起搏器的起搏方式及參數(shù)進行調(diào)整。

1．4 靜脈血栓評價方法 術(shù)前及起搏器術(shù)后3、6、12個月，采用彩色血流和頻譜多普勒超聲方法對患者的雙上肢深靜脈系統(tǒng)行超聲檢查。少數(shù)患者經(jīng)超聲檢查懷疑有上肢深靜脈血栓形成而不能確診時，則行患側(cè)上肢靜脈造影進一步檢查證實。經(jīng)上肢血管超聲或造影檢查示起搏器置入側(cè)上肢深靜脈系統(tǒng)（包括頭靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、上腔靜脈）有血栓形成超過管腔50%為部分閉塞，100%為靜脈完全閉塞。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 收集資料的所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，采用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入條件logistic回歸模型，采用逐步向前回歸法進行多因素分析。見表1。

表1 主要研究因素的的定義及賦值方法

2 結(jié)果

2.1 單因素logistic分析結(jié)果 結(jié)果顯示，高血壓、臨時起搏器置入、房顫病史、感染、吸煙、手術(shù)持續(xù)時間、心功能≥NYHAⅢ級、是否抗凝治療8個因素可能為導(dǎo)致心臟永久性起搏器置入術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的危險因素。見表2。

表2 主要研究因素的單因素分析結(jié)果

2.2 多因素條件logistic分析結(jié)果 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的8個因素引入回歸分析模型進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)臨時起搏器置入、房顫病史、感染、吸煙、心功能≥NYHAⅢ級為心臟永久性起搏器置入術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的危險因素，抗凝治療是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓形成的保護因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成，易造成患者在行起搏器更換或升級為雙、三腔起搏器時，新的電極導(dǎo)線無法置入，甚至出現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致患者死亡[1,2]。出現(xiàn)該并發(fā)癥患者大多無臨床癥狀或癥狀輕微，易被臨床忽視，有癥狀者僅占1%～3%[3]。

置入心臟永久起搏器之前使用臨時起搏器，患者上肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥的概率明顯高于未使用者（OR=6.314)。臨床上臨時起搏器電極導(dǎo)線一般從股靜脈置入，為以后置入永久性心臟起搏器保留良好的血管通路。從股靜脈置入臨時起搏器的被動導(dǎo)線不穩(wěn)定，為防止其脫落患者需長時間臥床。而從鎖骨下靜脈置入臨時起搏器的主動導(dǎo)線則可縮短臥床時間，減少血栓形成。Guerrero等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患者置入臨時起搏器并配用主動固定導(dǎo)線發(fā)生深靜脈血栓的概率顯著小于被動導(dǎo)線患者。

房顫患者起搏器置入術(shù)后易出現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成，可能與以下潛在的病理生理機制有關(guān)[5]。房顫導(dǎo)致左心房血液流變學(xué)異常，起搏器置入時靜脈血管壁的損傷，更易激活凝血功能及炎癥因子的異常。起搏器電極通過靜脈送入心臟后，導(dǎo)致穿刺處遠心端的周圍靜脈擴張，進一步使靜脈流速減慢，出現(xiàn)血流滯緩，從而誘發(fā)上肢深靜脈血栓形成。房顫是嚴重靜脈血栓的預(yù)測因子，術(shù)前存在房顫能增加起搏器或ICD患者上肢深靜脈血栓發(fā)生率，置入CRT/CRT-D者術(shù)后新發(fā)房顫也能明顯增加上肢深靜脈完全閉塞發(fā)生率[5]。房顫患者抗血小板和抗凝治療對起搏器置入術(shù)后靜脈血栓形成有無預(yù)防作用文獻報道很不一致，近期有文獻報道有一定的預(yù)防作用。本組資料統(tǒng)計，有房顫病史的患者（OR=2．583）置入心臟起搏器后，上肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯高于無房顫病史的患者。

囊袋感染是心臟起搏器置入后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道發(fā)生率為 0．8%～5．7%[6]。當(dāng)囊袋感染或者身體其他部位感染后，置入心臟起搏器患者上肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也明顯增高（OR=8．368）。導(dǎo)致該并發(fā)癥的主要病理生理機制可能有以下幾種[7]：①機體內(nèi)炎癥細胞釋放炎癥因子，血流動力學(xué)發(fā)生改變，血流速度由快變緩慢，甚至出現(xiàn)血流停滯。②炎癥介質(zhì)激活凝血因子，啟動凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進凝血酶的釋放。③靜脈血管壁較動脈血管壁薄，炎癥滲出易擠壓血管壁，導(dǎo)致靜脈流速減慢。④慢性炎癥的纖維組織增生常伴有瘢痕形成，可造成血管腔的狹窄，甚至出現(xiàn)靜脈完全閉塞。囊袋感染的發(fā)生多與手術(shù)時無菌操作不嚴格、手術(shù)時間過長、囊袋過小等因素有關(guān)。因此，認真規(guī)范的手術(shù)操作和貫穿始終的無菌觀念，盡量避免囊袋感染，以減少心臟起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓的形成。

多數(shù)文獻報道，吸煙、肥胖、糖尿病、基礎(chǔ)心臟病等可能是增加靜脈血栓形成的因素，并沒有增加置入心臟起搏器后靜脈血栓成[8]。但是，我們的病例資料經(jīng)統(tǒng)計分析（OR=1．639）與Jacek等的研究相符合，吸煙是增加心臟起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓成的高危因素之一[9]。吸煙能誘導(dǎo)血漿纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，并通過影響花生四烯酸代謝，減少前列環(huán)素生成，使血管收縮，血小板凝血功能增強，促進血栓形成。

心功能不全患者體循環(huán)充血，血流速度減慢，易導(dǎo)致靜脈血栓形成。在Da Costa等[10]的研究中，置入心臟永久起搏器患者左室射血分數(shù)（LVEF）≤0．4為上肢深靜脈血栓的危險因素。Jacek的研究也同樣證實，心功能分級≥Ⅲ級是心臟起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓的危險因素之一[9]。

抗凝藥物對心臟起搏器置入術(shù)后上肢靜脈血栓形成是否有預(yù)防作用，眾多研究表明目前尚無定論。本組資料經(jīng)多因素分析提示，抗凝治療（β=-1．761；OR=2．169）是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓形成的保護因素，能減少心臟起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓的風(fēng)險。所以我們認為，對有深靜脈血栓形成的高?；颊撸褂每鼓幬镱A(yù)防心臟起搏器置入術(shù)后上肢靜脈血栓形成很有意義。但是，圍術(shù)期使用抗凝藥物會增加術(shù)后出血及囊袋血腫風(fēng)險，延長住院時間。

除以上幾種影響因素外，還有研究證實，置入永久性心臟起搏器患者纖溶功能處于低下狀態(tài)，也是其靜脈血栓形成與栓塞的發(fā)病機制之一[11]。但是，纖溶系統(tǒng)在永久性心臟起搏器置入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓形成中的確切作用尚待深入研究。

我們研究方法的局限性主要有入選患者過少；患者隨訪時間過短；超聲評估心臟起搏器置入術(shù)前、術(shù)后靜脈狹窄及靜脈血栓形成沒有靜脈造影準確。

綜上所述，臨時起搏器置入、房顫病史、感染、吸煙、心功能≥NYHAⅢ級是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。對于心臟起搏器置入術(shù)后有上肢深靜脈血栓形成的高危患者，應(yīng)積極給予干預(yù)措施，盡可能減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

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The analysis of the risk factors with upper extremity deep vein thrombosis after cardiac permanent pacemaker in patients

FANG Yong-you，XU Guang，LIU Li，et al.Cardiovascular Department of Internal Medicine of Ezhou Central Hospital，Ezhou 436000，China

ObjectiveTo investigate and analyze the risk factors of upper extremity deep venous thrombosis after the permanent cardiac pacemaker implantation in patients，which provides the theoretical basis for the clinical prevention.MethodsAnalysis the risk factors of the permanent cardiac pacemaker implantation in patients after upper extremity deep venous thrombosis in 97 cases，single factor analysis using the χ2test，statistically significant factors by multivariate unconditional Logistic regression analysis.ResultsThe temporary pacemaker implantation（OR=6.314），atrial fibrillation（OR=2.583），infection（OR=8.368），smoking（OR=1.639），cardiac function（OR=1.972）≥NYHAⅢ were the risk factors of permanent cardiac pacemaker implantation in patients with upper extremity deep venous thrombosis.Anticoagulant therapy （β=-1.761，OR=2.169）was the protective factors after permanent cardiac pacemaker implantation in patients with upper extremity deep venous thrombosis.ConclusionTemporary pacemaker implantation，atrial fibrillation，infection,smoking，heart function NYHAⅢ or greater are the independent risk factors of upper extremity deep venous thrombosis after permanent cardiac pacemaker implantation in patients.

Cardiac pacemaker； Venous thrombosis； Risk factors

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．010

R541.7

A

1672-5301(2014)01-0031－04

2013-09-17）