陳玉善 關(guān)懷敏 解金紅 羅明華 邱承杰 王賀 董文杰 宗永華

臨床研究

OCT對于DES術(shù)后晚期或晚晚期血栓治療的指導(dǎo)作用

陳玉善 關(guān)懷敏 解金紅 羅明華 邱承杰 王賀 董文杰 宗永華

作者單位：450000 鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心

目的 觀察光學(xué)相干斷層成像（OCT）技術(shù)對于藥物洗脫支架（DES）術(shù)后發(fā)生晚期或晚晚期血栓治療對策的指導(dǎo)作用。方法 選取2010年7月至2013年11月本院收治的行DES支架置入術(shù)后發(fā)生晚期或晚晚期支架內(nèi)血栓患者22例，對患者行OCT檢查，根據(jù)OCT結(jié)果采取進(jìn)一步治療措施。結(jié)果 DES術(shù)后晚期或晚晚期血栓的OCT表現(xiàn)為：支架內(nèi)皮化不全6例、貼壁不良12例、支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊形成8例，支架內(nèi)纖維過度增生較為少見2例，有些患者上述情況同時(shí)存在。治療對策：單純支架內(nèi)皮化不全及支架貼壁不良者采取單純球囊擴(kuò)張術(shù)12例，新生動脈粥樣硬化斑塊形成或纖維過度增生者采取球囊擴(kuò)張加支架置入術(shù)10例。結(jié)論 OCT可以準(zhǔn)確了解DES術(shù)后晚期或晚晚期血栓的原因，提供更為合適的治療方案。

光學(xué)相干斷層成像； 藥物洗脫支架； 支架內(nèi)血栓； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)是目前冠心病的主要治療手段之一。支架內(nèi)血栓形成是支架術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是晚期或晚晚期支架內(nèi)血栓形成，雖然發(fā)病率不高，一旦發(fā)生可引起嚴(yán)重心血管事件，病死率可高達(dá)20%～25%[1]。支架內(nèi)血栓形成后如何處理至關(guān)重要，決定患者是否再次發(fā)生心血管事件。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）組織分辨率高，可達(dá) 10 μm，接近于組織病理學(xué)水平[2]，可清晰觀察動脈壁中的超微結(jié)構(gòu)，已廣泛應(yīng)用于冠脈介入治療（PCI）中。對于支架內(nèi)血栓患者，OCT可以評價(jià)支架內(nèi)皮覆蓋和貼壁情況、新生動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)等，也對再次PCI治療方案有重要指導(dǎo)作用。

本研究目的在于應(yīng)用OCT了解DES術(shù)后晚期或晚晚期支架內(nèi)血栓的準(zhǔn)確原因，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月至2013年11月本院收治的曾在本院或外院行DES支架置入術(shù)，再次發(fā)作急性冠脈綜合征（ACS）患者22例，根據(jù)患者發(fā)作時(shí)癥狀、心電圖及心肌酶學(xué)變化并經(jīng)冠脈造影確定為晚期或晚晚期支架內(nèi)血栓（晚期或晚晚期支架內(nèi)血栓符合美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會關(guān)于支架內(nèi)血栓證據(jù)和時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)[3]）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血病史和活動性消化性潰瘍；②慢性腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml·min-1·1.73m-2）；③對阿司匹林或氯吡格雷過敏，或因其他原因不能耐受抗血小板治療；④患有急、慢性血液系統(tǒng)疾病或血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L；⑤合并嚴(yán)重肝功能不全或呼吸系統(tǒng)疾病；⑥惡性腫瘤晚期，預(yù)計(jì)壽命短于半年；⑦其他不適合行OCT檢查或不愿意接受檢查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄兩組患者一般資料：年齡、性別、吸煙史、家族史、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死病史、是否行他汀雙聯(lián)抗血小板藥物治療、既往手術(shù)經(jīng)過、服藥情況、本次發(fā)病特點(diǎn)及心電圖變化，并于入院后24 h內(nèi)抽血查空腹血糖、肝腎功能及血脂水平。

1.2.2 OCT檢查方法 本研究采用美國LightLab公司生產(chǎn)的OCT儀器。2010年7月至2012年6月入選患者應(yīng)用第一代OCT，2012年6月至2013年11月入選患者用第二代OCT檢查。兩代機(jī)器檢查方法不同，但兩代儀器檢查的成像結(jié)果及后期分析相關(guān)參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)均無差異。

第一代OCT檢查方法：送入4 F Helios阻斷球囊導(dǎo)管至病變血管遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)引鋼絲，送入0.036 cm（0.014英寸）成像導(dǎo)絲至擬檢查血管遠(yuǎn)端，再將阻斷球囊回撤至擬檢查部位近端，并與OCT成像系統(tǒng)相連。檢查時(shí)用阻斷球囊以阻斷擬檢查血管血流并排空目標(biāo)血管內(nèi)血液后進(jìn)行OCT成像。當(dāng)屏幕顯示獲取滿意圖像時(shí)，成像導(dǎo)絲以2 mm/s的速度自動回撤，通過顯示器實(shí)時(shí)成像。

第二代OCT檢查方法：送入成像導(dǎo)絲至擬掃描部位遠(yuǎn)端10～15 mm處，與OCT成像系統(tǒng)相連，檢查時(shí)用高壓注射器以4.0 ml/s注射含碘非離子型造影劑沖洗血管，排空擬檢查血管內(nèi)血流后，屏幕顯示獲取滿意圖像時(shí)，成像導(dǎo)絲以20 mm/s回撤，通過顯示器實(shí)時(shí)成像。

1.2.3 OCT成像分析 應(yīng)用LightLab Image公司成像系統(tǒng)軟件進(jìn)行定量分析。通過OCT成像軟件對于置入支架血管段的連續(xù)橫斷面影像以1 mm間隔（每15幀）進(jìn)行分析。兩支架重疊處及有主要邊支的分叉病變不予分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入選患者22例，男性17例，女性5 例，年齡 39～72（59.5±7.6）歲，距離第一次支架置入術(shù)時(shí)間為 9～38（17.42±5.66）個(gè)月。主要危險(xiǎn)因素：有高血壓史14例（63.6%），糖尿病史15例（68.1%），未戒煙9例（40.9%），有冠心病家族史14例（63.6%），既往心肌梗死病史 10例（45.4%），已停用氯吡格雷9例（40.9%），血脂控制未達(dá)標(biāo)（血脂控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C＜1.8 mmol/L，或者在原來的基礎(chǔ)上降低50%以上）15例（68.1%）。

2.2 OCT檢查結(jié)果及處理對策 罪犯血管以前降支（left anterior descending artery，LAD）多見，為 15例，其次見于右冠脈（right coronary artery，RCA）和回旋支（left circumflex artery，LCX），RCA 5 例，LCX 1例；1例患者同時(shí)累及左主干（left main artery，LM）、LAD、LCX。OCT檢查可見：①支架纖維內(nèi)膜過度增生（見圖 1A）2例（9.0%）；②支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊形成并斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成（見圖1B、C）8例（36.3%）；③內(nèi)皮化不全（見圖 1D、E）6例（27.2%）；④支架貼壁不良（見圖1D、E）12例（54.5%）。支架貼壁不良的標(biāo)準(zhǔn)為[4]：支架桿內(nèi)側(cè)面至血管壁的距離大于（支架桿厚度+聚合物涂層厚度+OCT分辨率）。有些患者上述幾種情況綜合存在。具體情況詳見表1。

表1 22例患者冠脈造影結(jié)果及OCT檢查

根據(jù)OCT結(jié)果采取不同治療方案，具體如下：①單純行冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）12 例（54.5%），對支架貼壁不良、支架內(nèi)皮化不全患者采用單純PTCA；②對支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊形成并破裂患者給予PTCA加支架置入術(shù)，共8例（36.3%）；③支架內(nèi)纖維內(nèi)膜過度增生患者行PTCA加支架置入術(shù)，共2例（9.0%）。所有再次置入支架患者均復(fù)習(xí)第一次冠脈介入手術(shù)光盤及資料，換用與第一次手術(shù)不同種類的涂層藥物支架。所有患者均在再次手術(shù)后再次行OCT檢查，最終驗(yàn)收OCT結(jié)果均良好，無夾層、貼壁不良等現(xiàn)象。驗(yàn)收效果見圖1F。

3 討論

DES術(shù)后急性和亞急性血栓通常是由于支架操作原因?qū)е轮Ъ苜N壁不良、血管殘余小夾層、體內(nèi)高凝反應(yīng)、抗血小板藥物不充分引起，而晚期或晚晚期血栓則是在支架置入術(shù)后1個(gè)月及以上時(shí)間發(fā)生，通常是由多因素造成[5]：①患者自身危險(xiǎn)因素：如糖尿病、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)降低、吸煙等；②藥物因素：停用雙聯(lián)抗血小板藥物，或者對阿司匹林或氯吡格雷耐藥，或?qū)τ诼冗粮窭椎头磻?yīng)性；③支架相關(guān)因素：血管內(nèi)皮化不全、支架貼壁不良、支架內(nèi)新生斑塊生成、血管正性重塑、支架斷裂等。

OCT是繼血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound,IVUS）應(yīng)用于冠脈介入治療后一項(xiàng)新的冠狀動脈檢查技術(shù)。對于晚期或晚晚期血栓患者，OCT可以評價(jià)：①支架新生內(nèi)膜覆蓋情況。裸露的支架小梁容易誘發(fā)血栓形成，是支架晚期或晚晚期血栓的危險(xiǎn)因素。②支架貼壁情況。支架貼壁不良是發(fā)生早期和晚期支架內(nèi)血栓的另一個(gè)主要原因。支架貼壁不良是指至少有一處支架小梁與冠脈內(nèi)膜分離（不包括分叉處），支架小梁后有血液。OCT可以準(zhǔn)確測量支架小梁貼壁情況。③支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊。新生動脈粥樣硬化斑塊是由于支架術(shù)后損傷、炎癥反應(yīng)、血小板聚集等原因?qū)е?，是近年來發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致支架內(nèi)再栓塞的另一重要原因。其在OCT的表現(xiàn)為：支架內(nèi)存在動脈粥樣硬化改變，支架內(nèi)膜高信號后有明顯的信號衰減并且邊界模糊，提示有脂質(zhì)沉積。④支架斷裂等。

病理研究發(fā)現(xiàn)，支架貼壁不良是晚期或晚晚期血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。支架貼壁不良可分為早期或即刻貼壁不良、持續(xù)性貼壁不良、晚期獲得性貼壁不良。晚期獲得性貼壁不良為術(shù)后即刻貼壁好，隨訪期間發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良。支架內(nèi)皮化不全是引起支架術(shù)后晚期或晚晚期血栓的另一主要原因。DES涂層藥物抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，抑制血管內(nèi)膜的增生，但同時(shí)也抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和血管的再內(nèi)皮化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮延遲愈合。Joner等[7]對40例曾置入Cypher和Taxus支架，因晚期或晚晚期血栓事件死亡的尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，DES置入6～7個(gè)月后仍有部分支架小梁未完全內(nèi)膜化，而發(fā)生血栓聚集處的支架小梁血管內(nèi)膜修復(fù)延遲、纖維素持續(xù)沉積。OCT可以發(fā)現(xiàn)更小程度的新生內(nèi)膜增厚（＜30%的支架面積）[8]，能夠準(zhǔn)確評價(jià)藥物洗脫支架置入術(shù)后支架內(nèi)血管內(nèi)皮覆蓋情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)皮化不全往往與支架貼壁不良同時(shí)存在，而且支架小梁與內(nèi)皮間空隙越大，內(nèi)皮越不容易爬行，越容易發(fā)生支架內(nèi)血栓。對于此類患者采用合適規(guī)格的高壓球囊后擴(kuò)張使支架充分貼壁，同時(shí)加強(qiáng)抗凝抗血小板藥物力度，強(qiáng)化他汀藥物治療，促進(jìn)支架內(nèi)皮化。

支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化定義為在支架新生內(nèi)膜內(nèi)側(cè)，在支架小梁周圍出現(xiàn)大量富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，伴或不伴有鈣化斑塊[9]。支架內(nèi)膜過度增生主要見于置入金屬裸支架（BMS）的患者。而支架內(nèi)新生內(nèi)膜動脈粥樣硬化斑塊可以發(fā)生在BMS和DES中，且斑塊發(fā)生率隨置入時(shí)間延長而逐年增高。OCT可以明確新生動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)，是穩(wěn)定斑塊還是易損斑塊。斑塊的脂質(zhì)核心越大，纖維帽厚度越薄，斑塊越容易破裂；而纖維帽越厚，脂質(zhì)核越小，斑塊越穩(wěn)定。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲研究表明，43.5%的DES晚晚期血栓是由支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊破裂引起，而BMS則100%由支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊破裂所引起[10]。

研究認(rèn)為，對于支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊及支架內(nèi)膜過度增生患者，單純球囊擴(kuò)張不能緩解狹窄，而且會進(jìn)一步損害內(nèi)皮，支架再狹窄率高，應(yīng)置入與第一次不同藥物類型涂層支架或進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)[11,12]。本研究對于此類患者，置入了不同藥物類型洗脫支架。

支架內(nèi)晚期或晚晚期血栓形成雖然發(fā)生率低，但可導(dǎo)致致命性后果，應(yīng)從危險(xiǎn)因素、技術(shù)因素、支架因素等方面綜合預(yù)防及治療。通過OCT檢查可以明確支架內(nèi)血栓的具體原因，針對不同原因選擇合理的處理原則。本研究支架內(nèi)血栓患者術(shù)后均長期門診隨訪，未再發(fā)生心血管不良事件。由于條件限制和經(jīng)濟(jì)原因，患者沒有再次行OCT復(fù)查支架情況，這是本研究的不足之處。

（本文圖片第382頁）

［1］Trabattoni D，F(xiàn)abbiocchi F，Montorsi P，et al.Stent thrombosis after sirolimus and paclitaxel-eluting stent implantation in daily clinical practice∶analysis of a single center registry.Catheter CardiovascInterv，2007，70：415-421.

［2］陳步星，田婷，趙希哲.光學(xué)相干斷層成像在評價(jià)冠狀動脈易損斑塊中的價(jià)值.中國心血管病研究，2007，5：926-929.

［3］Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definitions.Circulation，2007，115：2344-2351.

［4］Tanigawa J，Barlis P，Dimopoulos K，et al.The influence of strut thickness and celldesign on immediate apposition of drugeluting stents assessed by optical coherence tomography.Int J Cardiol，2009，134：180-188.

［5］葛均波，葛雷.正確看待藥物洗脫支架內(nèi)晚期血栓問題.中國心血管病研究，2007，5：161-163.

［6］Kim TH，Kim JS，Kim BK，et al.Long-term follow-up optical coherence tomography study after sirolimus and paclitaxel-eluting stent implantation∶comparison to 9-month follow-up results.Int J Cardiovasc imaging，2010，27：875-881.

［7］Joner M，F(xiàn)inn AV，F(xiàn)arb A，et al.Pathology of drug-eluting stents in humans：delayed healing and late thrombotic risk.J Am CollCardiol，2006，48：193-202.

［8］Xie Y，Takano M，Murakami D，et al.Comparison of neointimal coverage by optical coherence tomography of a sirolimus-eluting stent versus a bare-metal stent three months after implantation.Am J Cardiol，2008，102：27-31.

［9］Nakazawa G.Stent thrombosis of drug eluting stent：pathological perspective.J Cardiol，2011，58：84-91.

［10］Lee CW，Kang SJ，Park DW，et al.Intravascular ultrasound findings in patients with very late stentthrombosis after either drug-eluting or bare-metal stent implantation.J Am Coll Cardiol，2010，55：1936-1942.

［11］Costa MA.Current therapeutic options according to potential mechanisms of DES restenosis.Am Heart J，2007，153：447-449.

［12］ Dangas GD， Claessen BE， CaixetaA， etal. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era.J Am Coll Cardiol，2010，56：1897-1907.

Guiding role of optical coherence tomography for the therapy of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation

CHEN Yu-shan，GUAN Huai-min，XIE Jin-hong，et al.The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

Objective To observe the optical coherence tomography（OCT）imaging features in patients who had occurred late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation，which can be benefit to further treatment.Methods Patients who had undergone drug eluting stents implantation in or out of our hospital with recurrence of acute coronary syndrome（ACS）in our hospital between January 2010 and November 2013 were enrolled，through OCT features to decide the next therapeutic regimen.Results In general，the OCT features of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation were incomplete stent endothelialization，stent malapposition，stent with the formation of nascent atherosclerotic plaque，however，stent fibrous hyperplasia was rare.Take balloons dilatation for patients with pure incomplete stent endothelialization and stent malapposition，patients with the formation of nascent atherosclerotic plaque and fibrous hyperplasia were treated by balloons dilatation and stents implantation.Conclusion OCT can be a better understanding of the precise causes of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation，and provide a more appropriate scheme.

Optical coherence tomography； Drug eluting stents； In-stent thrombosis； Percutaneous coronary intervention

GUAN Huai-min，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：81273949/H2902)

關(guān)懷敏，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.001

R541.4

A

1672-5301（2014）04-0289－04

2014-01-10）