白玉蓉 葛愛青 鞠鵬 鄒建宏 胡桃紅 馬會利

臨床研究

糖尿病對急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后住院及遠期病死率的影響

白玉蓉 葛愛青 鞠鵬 鄒建宏 胡桃紅 馬會利

作者單位：100088 北京市，第二炮兵總醫(yī)院干部病房（白玉蓉、葛愛青、鞠鵬），心內(nèi)科（鄒建宏、胡桃紅、馬會利）

目的 探討糖尿病對急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術(shù)后住院及遠期病死率的影響。方法 將248例連續(xù)行直接PCI的ST段抬高型急性心肌梗死患者分為糖尿病組（82例）和非糖尿病組（166例）。分析兩組患者的一般臨床情況、冠狀動脈病變特點、住院及遠期［平均（42.33±17.13）個月］病死率。結(jié)果 糖尿病合并ST段抬高型心肌梗死患者的比例為33%。糖尿病組患者入院血糖、糖化血紅蛋白及血肌酐水平均高于非糖尿病組（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病組心功能不全（killipⅡ～Ⅳ級）的患者多于非糖尿病組（P＜0.05）。雙支病變及三支病變的患者兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但糖尿病組單支病變的患者明顯少于非糖尿病組（P＜0.05）。糖尿病組患者住院病死率與非糖尿病組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但遠期病死率糖尿病組患者明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）。COX回歸分析顯示，糖尿?。℉R=3.65，95%CI 1.11～11.96）和心功能不全（HR=3.85，95%CI 1.41～10.46）是遠期病死率的獨立預(yù)測因素。結(jié)論 糖尿病合并ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后住院病死率與非糖尿病組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但糖尿病和心功能不全是ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后遠期病死率升高的獨立影響因素。

急性ST段抬高型心肌梗死； 糖尿??； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 病死率

我國糖尿病的發(fā)病率逐年升高，合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者近年也呈上升趨勢。2006年國內(nèi)的一項研究顯示，急性冠脈綜合征患者的糖尿病患病率高達52.9%[1]。接受介入治療的急性冠脈綜合征患者中糖尿病比例達26%，但對其預(yù)后的研究報道較少。我們的研究旨在探討糖尿病對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI治療后住院及遠期病死率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選擇我院2007年1月至2009年12月因STEMI成功完成直接PCI的患者248例，年齡27～87歲，女性61例，男性187例，其中女性占24.5%，男性占75.5%。根據(jù)是否合并糖尿病分為糖尿病組82例，其中男性66例（80.5%），女性 16例（19.5%），平均年齡（66.76±11.55）歲；非糖尿病組166例，男性121例（88%），女性 45例（12%），平均年齡（62.66±12.6）歲。糖尿病合并STEMI患者的比例為33%。兩組的年齡及男性、女性所占比例均衡，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 直接PCI的標準：胸痛發(fā)病12 h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。排除標準：①既往有惡性腫瘤及住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的患者。②合并心肌病、風(fēng)心病、肺心病及多臟器功能衰竭患者。③STEMI患者在PCI術(shù)前死亡者。④未簽知情同意書、住院資料不全及未隨訪到的患者。

圍手術(shù)期用藥：術(shù)前均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯比格雷300 mg；術(shù)后阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持1年。手術(shù)時給予肝素鈉70 U/kg，手術(shù)時間超過2 h，根據(jù)活化凝血酶原時間（ACT）結(jié)果追加肝素，維持ACT>300 s。術(shù)后低分子肝素常規(guī)劑量治療7 d，長期口服他汀類降脂藥物。術(shù)中或術(shù)后給予替羅非斑10μg·kg-1·min-1，持續(xù)36 h。

PCI治療：均以Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，直接PCI僅對梗死相關(guān)動脈行PCI術(shù)，如有其他部位病變，在急性心肌梗死7～14 d后再次行擇期PCI術(shù)。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者行主動脈內(nèi)球囊反搏，緩慢性心律失?；颊咧萌肱R時起搏器電極保護。

介入治療成功的標準：血流達到TIMIⅢ級，血管直徑減少達到20%以下，不伴有死亡和冠脈搭橋。

心功能不全的標準是Killip分級Ⅱ～Ⅳ級。

隨訪：通過電話、門診復(fù)查、住院等方式對患者及家屬隨訪。分析患者PCI術(shù)后住院及遠期［1～84（42.33±17.13）個月］的病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)和95%可信區(qū)間（95%CI）表示，分析時用自然對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料。兩組計量資料的比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用COX回歸模型分析糖尿病等危險因素與遠期病死率的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料 兩組的年齡、性別分布、吸煙史、胸痛開始至再灌注的時間及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）及纖維蛋白元（FIB）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病組患者入院時的血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血肌酐水平均明顯高于非糖尿病組（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病組心功能不全者多于非糖尿病組（P＜0.05）（見表1）。兩組的平均隨訪時間無差異。

2.2 兩組冠狀動脈病變特點 糖尿病組三支病變及雙支病變的患者比例高于非糖尿病組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；糖尿病組單支病變的患者明顯少于非糖尿病組（P＜0.05）。兩組患者置入的支架數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院病死率及遠期總病死率 兩組患者住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。糖尿病組2例死亡，分別死于急性心力衰竭和支架內(nèi)急性血栓。非糖尿病組患者死于急性左心功能衰竭2例，心源性休克和再次心肌梗死各1例。平均隨訪（42.33±17.13）個月，糖尿病組為（44.6+16.25）個月，非糖尿病組（44.6±16.25）個月，平均隨訪時間無差異。患者的病死人數(shù)均為16例，糖尿病組患者的遠期總病死率明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）。糖尿病組心臟性死亡12例，死于心力衰竭10例，致命性心肌梗死2例，2例死于惡性腫瘤。非糖尿病患者心臟性死亡6例，均死于心力衰竭，6例死于惡性腫瘤。

表1 兩組患者的一般臨床資料（±s）

表1 兩組患者的一般臨床資料（±s）

注：與非糖尿病組相比，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 年齡（歲） 吸煙（%） 高血壓（%） 心功能不全（%） LDL-C（mmol/L） TG（mmol/L）糖尿病組 66.76±11.55 39.0 63.4a34.1a2.76±0.88 1.54±0.81非糖尿病組 62.66±12.66 54.2 43.4 14.5 2.95±1.00 1.47±0.96隨訪時間（月）糖尿病組 1.06±0.24 12.40±5.50b7.80±1.53b1.18±0.39a3.72±0.82 6.00±2.68 44.60±16.25非糖尿病組 1.06±0.26 6.86±1.80 6.01±0.52 1.06±0.29 3.89±1.20 5.60±2.25 42.80±14.76例數(shù) 男性（%）82 80.5 166 88.0組別 HDL-C（mmol/L）入院時血糖（mmol/L） HbA1c 血肌酐（μmol/L） FIB 胸痛開始至再灌注時間（h）

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及置入支架數(shù)［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及置入支架數(shù)［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與非糖尿病組相比，aP＜0.05

組別 三支病變 雙支病變 單支病變 支架數(shù)糖尿病組 40（48.8） 36（43.9） 6（7.3）a2.20±1.64非糖尿病組 60（36.1） 56（33.7） 50（30.1） 2.60±1.67

表3 兩組的住院及遠期病死率（%）

2.4 糖尿病對STEMI遠期總病死率的影響 用COX回歸模型分析患者的性別、年齡、高血壓、心功能（Killip’s）、腎功能（血肌酐）、糖尿病、纖維蛋白元、吸煙及三支病變等因素對遠期病死率的影響，顯示糖尿?。≧R=3.65，95%CI 1.11～11.96）和心功能不全（RR=3.85，95%CI 1.41～10.46）與遠期病死率的關(guān)系最為密切。

3 討論

本研究中合并糖尿病的STEMI比例為33%，高于美國國家心肌梗死注冊研究27%的結(jié)果，說明糖尿病在國人急性心肌梗死中的作用越來越大。許多研究表明，糖尿病是急性心肌梗死死亡的獨立預(yù)測因素[2]。本研究結(jié)果顯示，盡管糖尿病組患者的血肌酐水平高于非糖尿病組，心功能不全（KillipⅡ～Ⅳ級）的患者多于非糖尿病組，但經(jīng)直接PCI治療后糖尿病組的住院病死率與非糖尿病組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用靜脈溶栓治療的合并糖尿病的STEMI患者30 d病死率明顯高于非糖尿病組[3]。CAPTIM研究結(jié)果也顯示，糖尿病合并STEMI患者藥物溶栓組30 d病死率比介入治療組明顯增高[4]。因此，合并糖尿病的STEMI患者行直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療。本研究顯示，糖尿病對STEMI患者PCI術(shù)后住院病死率無明顯影響。但也有報道，糖尿病合并急性冠脈綜合征無論是急性期還是慢性期，其MACE事件均高于非糖尿病者。所以我們的研究結(jié)果也可能因樣本量較小，存在一定局限性。

美國近年的研究顯示，合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者的冠心病相關(guān)死亡并沒有下降，盡管調(diào)整了年齡、性別等冠心病的危險因素，糖尿病仍與急性心肌梗死預(yù)后不良有關(guān)[5]。本研究對直接PCI治療后的STEMI患者平均隨訪（42.33±17.13）個月，結(jié)果顯示糖尿病組患者的病死率明顯高于非糖尿病組，其中心血管病死率糖尿病組也顯著高于非糖尿病組。COX回歸分析顯示，糖尿?。≧R=3.65，95%CI 1.11～11.96） 和心功能不全 （RR=3.85，95%CI 1.41～10.46）是直接 PCI術(shù)后 STEMI患者遠期病死率的獨立預(yù)測因素。一項韓國急性心肌梗死的注冊研究（5074例）結(jié)果顯示，糖尿病與急性心肌梗死直接PCI術(shù)后1年病死率的相關(guān)性高于與住院病死率的相關(guān)性[6]。這與我們的研究結(jié)果相似。糖尿病組患者的平均基礎(chǔ)腎功能及心功能狀態(tài)明顯低于非糖尿病組患者，以及其冠狀動脈的病變程度重于后者，是糖尿病組患者遠期病死率高的部分原因[7]。本研究也顯示，糖尿病組患者的基礎(chǔ)腎功能、心功能狀態(tài)及冠狀動脈病變程度與非糖尿病組患者相比均較差。此外糖尿病組患者的血糖控制情況也是影響心肌梗死后生存的重要因素[8]。因此，成功的直接PCI治療對合并糖尿病的急性心肌梗死患者的預(yù)后起到非常重要的作用，但遠期預(yù)后仍需要持續(xù)良好的綜合管理治療。

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Impact of diabetes on in-hospital and late mortality in patients with acute myocardial infarction who undergone percutaneous coronary intervention

BAI Yu-rong＊，GE Ai-qing， JU Peng，et al.＊Department of Cadre，General Hospital of Second Artillery，Beijing 100088，China

Objective To evaluate the impact of diabetes mellitus（DM）on in-hospital and late mortality in patients who suffered acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI）and underwent successful percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods A total of 248 patients with AMI consecutively undergoing successful PCI were divided into diabetic group（DM，n=82）and non-diabetic group（NDM，n=166）.The characteristics，coronary angiogram and mortality of in-hospital and mean（42.33±17.13）months were analyzed.Results In the study population（n=248），33%of STEMI had diabetes.The DM group had a higher level of admission mean blood glucose，hemoglobin A1c and serum creatinine than in NDM group（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）.The patients of KillipⅡ-Ⅳ class were more in DM group than in NDM group（P＜0.05）.No significant differences were observed in the patients of three and double-vessel coronary disease between the two groups，but the patients of single-vessel coronary disease were less in DM group than in NDM group（P＜0.05）.No significant differences of in-hospital mortality between the groups，but the late mortality were significantly higher in STEMI group with DM.A multivariate Cox regression analysis showed that DM（HR=3.65，95%CI 1.11-11.96）and cardiac function（Killip class）（HR=3.85，95%CI 1.41-10.46）were independent predictors of the late mortality.Conclusion The in-hospitalmortality was no difference between the patients of STEMI with DM and without DM.The late mortality were significantly higher in STEMI group with DM.DM and cardiac function （Killip class）were independent predictors of the late mortality.

Acute ST-elevation myocardial infarction； Diabetes mellitus； Percutaneous coronary intervention；Mortality

BAI Yu-rong，E-mail：baiyurong2008@aliyun.com

白玉蓉，E-mail：baiyurong2008@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.004

R542.2+2

A

1672-5301（2014）04-0300－04

2013-12-24）