郭琳琳 李盛楠 曹廣智 王濤 卜曉翠

臨床研究

不同療程體外反搏對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效及炎癥因子的影響

郭琳琳 李盛楠 曹廣智 王濤 卜曉翠

作者單位：266071 山東省，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的 探討長(zhǎng)療程體外反搏及短療程體外反搏對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的療效及炎癥因子的影響。方法 將90例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為Ⅰ組（常規(guī)治療組）、Ⅱ組（短療程反搏組）及Ⅲ組（長(zhǎng)療程反搏組），每組30例。Ⅰ組接受常規(guī)治療，Ⅱ組接受常規(guī)治療及15 d體外反搏治療，Ⅲ組接受常規(guī)治療及35 d體外反搏治療。治療35 d后對(duì)三組的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，用免疫比濁法測(cè)定治療前后血中CRP水平。結(jié)果Ⅰ組有效率55.2%，Ⅱ組有效率90.0%，Ⅲ組有效率93.1%。Ⅰ組治療前后對(duì)比，CRP水平無明顯變化；與治療前對(duì)比，Ⅱ組、Ⅲ組治療后CRP水平明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 長(zhǎng)療程體外反搏與短療程體外反搏在治療穩(wěn)定型心絞痛方面療效相近，均優(yōu)于單藥治療。

體外反搏； 冠狀動(dòng)脈疾??； 炎癥因子； C反應(yīng)蛋白

研究表明，炎癥參與了冠心病的發(fā)病過程。動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)壁發(fā)生的炎癥會(huì)導(dǎo)致血清中各種炎癥因子和急性時(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，而且其水平的高低與預(yù)后相關(guān)。抑制炎癥可以有效改善冠心病患者的預(yù)后。

體外反搏（EECP）是用于冠心病治療的一種新方法，即在心臟舒張期序貫地加壓小腿、大腿和臀部，驅(qū)動(dòng)血液向主動(dòng)脈反流，增加心臟舒張期灌注，從而改善心肌缺血和心功能[1]。2002年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）正式將體外反搏治療納入冠心病心絞痛的臨床治療指南[2]。在既往的指南中，均推薦患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程治療，但因其耗時(shí)較長(zhǎng)，患者依從性差，致使體外反搏治療在臨床應(yīng)用中未能很好普及。本研究旨在觀察短療程體外反搏治療的療效以及與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程體外反搏治療在療效上的差異及對(duì)炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年6月在我院就診并自愿參加研究的90例冠心病患者，隨機(jī)分為Ⅰ組（常規(guī)治療組）、Ⅱ組（短療程反搏組）及Ⅲ組（長(zhǎng)療程反搏組），每組30例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～80歲，符合2007年穩(wěn)定型心絞痛指南標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴未控制的過高血壓（＞160/100 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑵中至重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；⑶顯著的肺動(dòng)脈高壓；⑷未控制的心律失常，如頻發(fā)室早、房顫；⑸各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，INR＞2.0；⑹瓣膜病、先天性心臟病、心肌病或嚴(yán)重的左心衰竭，紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能＞3級(jí)；⑺活動(dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成或嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性疾??；⑻妊娠；⑼反搏肢體有感染性病灶；⑽嚴(yán)重的肝、腎功能不全；⑾膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛不能耐受反搏者。

1.2 方法

1.2.1 各組治療方法 常規(guī)治療組接受阿司匹林、他汀、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等治療，硝酸酯類藥物根據(jù)患者心絞痛情況應(yīng)用。短療程反搏組在此基礎(chǔ)上給予體外反搏治療，每天1次，每次1 h，共15 d。長(zhǎng)療程反搏組給予體外反搏治療，每天1次，每次1 h，共35 d。機(jī)器選用重慶普施康公司生產(chǎn)的血氧飽和度增強(qiáng)型體外反搏器。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 心絞痛根據(jù)加拿大分級(jí)（CCS）至少改善1級(jí)以上被認(rèn)為有效。運(yùn)動(dòng)耐量改善是根據(jù)患者主訴來判斷其有效性，以爬樓增加一層或平路行走增加50 m作為判斷運(yùn)動(dòng)耐量增加。

1.2.3 隨訪方法 進(jìn)入研究的患者每半個(gè)月電話隨訪一次，每月門診隨訪一次。治療隨訪期間如出現(xiàn)心絞痛程度加重或心功能惡化，立即返院就診，評(píng)價(jià)心電圖、心肌酶譜、心功能，決定是否繼續(xù)現(xiàn)治療方案。治療35 d后，重新進(jìn)行心絞痛分級(jí)。出現(xiàn)下述情況允許患者退出研究：①心絞痛惡化口服藥物不能改善癥狀；②心功能惡化需靜脈用藥；③客觀因素致無法執(zhí)行既定治療方案。

1.2.4 標(biāo)本采集 所有入選患者均測(cè)體重指數(shù)、血脂、血糖；三組患者在治療前、治療35 d后分別抽取空腹靜脈血2 ml，待全血凝固后，以3000 r/min離心10 min，取血清，置于-80℃冰箱保存，收集所有標(biāo)本后進(jìn)行集中檢測(cè)。

1.2.5 試驗(yàn)方法 采用免疫比濁法測(cè)定患者血清中CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前的基礎(chǔ)情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前的基礎(chǔ)情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 女/男 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 高脂血癥 硝酸酯類藥物應(yīng)用 心絞痛分級(jí)Ⅰ組 29 15/14 66.68±4.34 9（31.0） 4（13.8） 19（65.5） 20（69.0） 2.58±0.40Ⅱ組 30 14/16 66.45±4.68 10（33.3） 5（16.7） 18（60.0） 21（70.0） 2.61±0.49Ⅲ組 29 14/15 65.88±5.07 11（37.9） 5（17.2） 17（58.6） 21（72.4） 2.64±0.46

2.1 治療隨訪完成情況 至隨訪結(jié)束，有2例患者未能完成治療，其中常規(guī)治療組1例因心絞痛惡化而退出，長(zhǎng)療程反搏組有1例因無法安排時(shí)間完成規(guī)定體外反搏治療，其余病例均完成全部療程。

2.2 一般資料比較 常規(guī)治療組與短療程反搏組、長(zhǎng)療程反搏組在性別、年齡、體重指數(shù)、血糖、血脂、血壓、心血管危險(xiǎn)因素、心絞痛分級(jí)及用藥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 治療前、后患者癥狀改善情況 常規(guī)治療組患者經(jīng)過35 d的治療后有14例心絞痛癥狀減輕，10例運(yùn)動(dòng)耐量增加，7例癥狀減輕伴隨活動(dòng)耐量增加，治療總有效率為58.6%；短療程反搏組有 25例心絞痛癥狀減輕，16例運(yùn)動(dòng)耐量增加，14例癥狀減輕伴隨活動(dòng)耐量增加，治療總有效率為90%；長(zhǎng)療程治療組有26例心絞痛癥狀減輕，17例運(yùn)動(dòng)耐量增加，16例癥狀減輕伴隨活動(dòng)耐量增加，治療總有效率為93.2%。短療程反搏組及長(zhǎng)療程反搏組冠心病的療效優(yōu)于常規(guī)治療組，短療程反搏組與長(zhǎng)療程反搏組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者治療前、后癥狀改善情況［例數(shù)及百分率（%）］

2.3 三組治療前、后炎癥因子的變化 常規(guī)治療組患者治療前、治療后CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。短療程反搏組治療35 d后血中CRP水平較治療前下降（P＜0.05），長(zhǎng)療程反搏組治療35 d后血中CRP水平較治療前下降（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 三組治療前、后血清CRP水平（±s）

表3 三組治療前、后血清CRP水平（±s）

組別 治療前（mg/L） 治療后（mg/L）Ⅰ組 6.95±1.50 6.68±1.41Ⅱ組 6.89±1.45 5.68±1.40Ⅲ組 6.92±1.48 5.46±1.38

3 討論

冠狀動(dòng)脈局部或全身的炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程及其所致的并發(fā)癥中起著重要作用。CRP是最常見的炎癥標(biāo)志物，是炎性反應(yīng)和病變的重要生物學(xué)標(biāo)志。在動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說中，近年來CRP被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)危險(xiǎn)因子，也是冠心病發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[3]。

體外反搏是一種非侵入性的治療措施，源于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的創(chuàng)意。1999年，第一個(gè)EECP的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照多中心研究（MUST-EECP）結(jié)果發(fā)表，Arora等[4]報(bào)道了體外反搏的臨床效益，冠心病患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的改善持續(xù)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。國(guó)際體外反搏患者注冊(cè)研究（IEPR）系列研究表明，體外反搏對(duì)冠心病患者的近期及遠(yuǎn)期療效均可靠，與經(jīng)皮冠脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效相當(dāng)，有可能成為冠心病的一線治療方案[5,6]。目前，體外反搏被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[2]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)[7]以Ⅱb類的級(jí)別推薦用于治療頑固性心絞痛（RAP）；而歐洲心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為這是一種用于治療RAP的新穎模式，并呼吁開展更多的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確其治療RAP的作用[8]。同樣，國(guó)內(nèi)也有很多研究證明在藥物治療基礎(chǔ)上加以體外反搏治療，能進(jìn)一步改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛病例的心肌缺血癥狀。張英等[9]認(rèn)為，體外反搏可以提高冠心病患者的生活質(zhì)量，改善患者對(duì)自身康復(fù)的預(yù)期。最新的指南也將慢性心絞痛作為體外反搏治療的第一項(xiàng)適應(yīng)證，為體外反搏治療應(yīng)用于臨床提供了充分的理論及實(shí)踐依據(jù)[10]。Debra等分析了多個(gè)研究結(jié)果認(rèn)為，32～36 h的體外反搏能改善冠心病心絞痛癥狀，為體外反搏應(yīng)用于冠心病提供了更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[11]。在本研究中，與常規(guī)治療組比較，長(zhǎng)療程反搏組心絞痛緩解病例數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量增加病例數(shù)均明顯增多，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

盡管體外反搏治療冠心病的療效和安全性已經(jīng)得到證實(shí)，但其確切的作用機(jī)制尚不清楚。目前的研究認(rèn)為可能與改善內(nèi)皮功能、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成等作用有關(guān)。炎癥反應(yīng)與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，已有研究表明體外反搏可能通過抑制炎癥因子而發(fā)揮對(duì)冠心病的治療作用。蔡興明等[12]研究表明，冠心病患者經(jīng)過體外反搏治療后，血清中炎癥因子水平下降，體外反搏對(duì)冠心病的療效可能與其對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制有關(guān)。Barsness等[13]研究表明，體外反搏治療誘導(dǎo)了與氧化應(yīng)激相關(guān)的循環(huán)標(biāo)志物的減少，且呈線性劑量依賴關(guān)系。Casey等[14]研究了體外反搏治療對(duì)血漿中促炎生物標(biāo)志物水平的影響，結(jié)果表明，體外反搏通過其ESS增加的效應(yīng)，抑制了心血管疾病的促炎狀態(tài)。Braith等[15]的研究表明，對(duì)于慢性心絞痛患者，體外反搏治療除了改善心絞痛癥狀和外周血管內(nèi)皮功能外，還能夠誘導(dǎo)抗炎效應(yīng)。我們的研究表明，長(zhǎng)療程反搏及短療程反搏組患者治療后血清炎癥因子CRP明顯下降，而常規(guī)治療組治療前后無明顯變化，表明體外反搏具有抑制炎癥的作用。

既往的研究多是在長(zhǎng)療程基礎(chǔ)上進(jìn)行，但在實(shí)際運(yùn)用中，基于住院時(shí)間限制、治療費(fèi)用、患者長(zhǎng)期治療依從性等問題，35 d的標(biāo)準(zhǔn)治療方案有相當(dāng)大的執(zhí)行難度。最近已有報(bào)道指出短療程體外反搏在冠心病治療上效果也明顯優(yōu)于單純藥物治療[16,17]。袁躍龍等[18]的研究亦支持此觀點(diǎn)。我們的研究表明，與短療程反搏組比較，長(zhǎng)療程反搏組心絞痛緩解病例數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量增加病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；長(zhǎng)療程反搏組患者治療后血清炎癥因子CRP水平下降，但與短療程反搏組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)短療程反搏與長(zhǎng)療程反搏有相近的療效。

短療程體外反搏用于冠心病的治療，在心絞痛的緩解程度和活動(dòng)耐量的提高方面明顯優(yōu)于單純藥物治療，與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程體外反搏方案對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但由于觀察時(shí)限較短，短療程體外反搏的長(zhǎng)期療效還有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步明確。

［1］姜少燕，劉旭，曹廣智.體外反搏對(duì)慢性心力衰竭PCI術(shù)后的臨床療效觀察.中國(guó)心血管病研究，2011，9：499-501.

［2］Gibbons RJ，Abrams J，Chatterjee K，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article∶a report of the American college of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of patients With Chronic Stable Angina）.Circulation，2003，107：149-158.

［3］韋海珠.體外反搏對(duì)冠心病患者血清IL-6及CRP水平的影響.海南醫(yī)學(xué)，2011，22：56-57.

［4］Arora RR，Chou TM，Jain D，et al.Effects of enhanced external counterpulsation on Health-Related Quality of Life continue 12 months after treatment∶a substudy of the Multicenter Study of Enhanced external counterpulsation.J Investig Med，2002，50：25-32.

［5］Fitzgerald CP，Lawson WE，Hui JC，et al.Enhanced external counterpulsation as initial revascularization treatment for angina refractory to medical therapy.Cardiology，2003，100：129-135.

［6］Linnermeier G，Rutter MK，Barsness G，et al.Enhanced external counterpulsation for the relief of angina in patients with diabetes∶safety,efficacy and 1-year clinical outcomes.Am Heart J，2003，146：453-458.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35：196-206.

［8］Fox K，Garcia MA，Ardissino D，et al.Guidelines on the management of stable angina pectoris∶executive summary：The Task Force on the management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2006，27：1341-1381.

［9］張英，覃數(shù).體外反搏治療心絞痛及其機(jī)制.心血管病進(jìn)展，2009，30：434-436.

［10］中國(guó)體外反搏臨床應(yīng)用專家共識(shí)起草專家委員會(huì).中國(guó)體外反搏臨床專家共識(shí).中國(guó)心血管病研究，2012，10：81-91.

［11］ Braverman DL.Enhanced external counterpulsation：A novel therapy for angina.Complementary Therapies in Clinical Practice，2012，18：197-203.

［12］蔡興明，張愛霞，謝強(qiáng)，等.增強(qiáng)型體外反搏對(duì)冠心病患者炎癥因子的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28：1622-1625.

［13］Barsness GW.Enhanced external counterpulsation in unrevascularizable patients.Curr Interv Cardiol Rep，2001，3：37-43.

［14］Casey DP，Corti CR，Nichols WW，et al.Effect of enhanced external counterpulsation on inflammatory cytokines and adhesion molecules in patients with angina pectoris and angiographic coronary artery disease.Am J Cardiol，2008，101：300-302.

［15］Braith RW，Corti CR，Nichols WW，et al.Effect of enhanced external counterpulsation improves peripheral artery flow mediated dilation in patientswith chronicangina：A randomized sharm-controlled study.Circulation，2010，122：1612-1620.

［16］王守山，賈萬明，王麗娜，等.體外反搏治療冠心病心絞痛50例療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，34：140-141.

［17］劉曉康.體外反搏治療冠心病心絞痛80例療效觀察.四川醫(yī)學(xué)，2010，31：1318-1319.

［18］袁躍龍，候明英，向琳，等.短療程對(duì)比長(zhǎng)療程體外反搏治療慢性穩(wěn)定型心絞痛療效觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10：9-11.

Effects of enhanced external counter-pulsation by different term on inflammation factors in patients with chronic stable angina

GUO Lin-lin，LI Sheng-nan，CAO Guang-zhi，et al.Cardiology Department，the Affiliated Cardiovascular Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266071，China

Objective To evaluate the effects of enhanced external counter-pulsation on inflammation factors in patients with chronic stable angina.Methods 90 patients with chronic stable angina were randomly assigned into 3 groups：Control group（groupⅠ，n=30），the short-term treatment group by enhanced external counter-pulsation with 15 d（group Ⅱ，n=30），the long-term treatment group by enhanced external counter-pulsation with 35 d（group Ⅲ，n=30）.Evaluation of the clinical efficacy were conducted after the treatment.Immunoturbidimetric assays were applied to measure the level of CRP in sera collected from all the patients before and after the treatment.Results The effective rates of GroupⅠ，Ⅱ，Ⅲ were 55.2%，90.0%，93.1%，respectively.In GroupⅠ，there were no significant difference in the level of CRP，in GroupⅡ andⅢ，there were significant difference in the level of CRP before and after treatment，but there were no significant difference between GroupⅡ andⅢ.Conclusion There were no difference in treating chronic stable angina between short-term and longterm enhanced external counter-pulsation，which were superior to drug therapy.

Enhanced external counter-pulsation； Coronary heart disease； Inflammatory factor； CRP

CAO Guang-zhi，E-mail：caogv@126.com

曹廣智，E-mail：caogv@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.003

R541.4

A

1672-5301（2014）04-0296－04

2013-12-26）