刁軍 祁春梅 武維恒

臨床研究

急性冠脈綜合征患者心率減速力測定的預(yù)測價(jià)值及臨床意義

刁軍 祁春梅 武維恒

作者單位：221006 江蘇省徐州市，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科

目的 通過對急性冠脈綜合征（ACS）患者心率減速力（DC）特點(diǎn)研究，探討DC對ACS高危患者的預(yù)測價(jià)值及臨床意義。方法 選擇100例ACS患者為ACS組，50例穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者為SAP組，50例造影正常者為對照組。所有入選者均行24 h動態(tài)心電圖檢查，將24 h動態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為以心動周期R-R值為縱坐標(biāo)的序列圖，篩選出減速周期，以選中的減速點(diǎn)為中心計(jì)算出X（0）、X（-1）、X（-2）、X（1），再經(jīng)過公式 DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4，計(jì)算機(jī)自動測定 DC。結(jié)果 ACS組患者異常DC的發(fā)生率明顯高于SAP組（P＜0.05）及正常對照組（P＜0.01）；ACS組患者的DC值明顯低于SAP組（P＜0.05）及正常對照組（P＜0.01）。結(jié)論 ACS患者的DC減弱。DC值可以直接反映冠心病患者的病變不穩(wěn)定狀態(tài)，病情愈嚴(yán)重，迷走神經(jīng)的保護(hù)作用愈低，猝死風(fēng)險(xiǎn)愈高。

急性冠脈綜合征； 心率減速力； 動態(tài)心電圖

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，35歲以上人群每年的猝死率為1%～2%[1]。有關(guān)資料顯示[2]，在猝死的發(fā)生原因中，80%是心臟性猝死。

心臟猝死是嚴(yán)重威脅人類生命安全的惡性疾患之一，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。心臟猝死的發(fā)生與自主神經(jīng)有著密不可分的關(guān)系，因此，基于評價(jià)自主神經(jīng)對心臟作用的無創(chuàng)傷性心電學(xué)檢測方法，已經(jīng)成為心臟猝死預(yù)測研究的重要手段。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）檢測，是由德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。近年來的臨床研究資料證實(shí)[3,4]，DC檢測對各種病因引起的惡性心律失常性心臟猝死具有良好的預(yù)測作用。本研究通過檢測、比較急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛患者及造影正常者的DC，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年9月至2013年5月我院心內(nèi)科住院的急性冠脈綜合征患者100例，其中急性心肌梗死50例、不穩(wěn)定型心絞痛50例。穩(wěn)定型心絞痛患者住院期間均行冠狀動脈造影檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種慢性炎性疾病或近1個(gè)月內(nèi)有各種急性感染性疾病史；近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心肌梗死；明確診斷的結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾??；各種腫瘤、動脈瘤；近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；腎功能不全患者。選擇同期在我院行冠狀動脈造影正常的非器質(zhì)性心臟病患者50例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查 采用PI同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電記錄盒進(jìn)行24 h心電記錄，日本P1200A-A動態(tài)心電分析系統(tǒng)進(jìn)行回放分析。通過人機(jī)對話去除干擾、偽差，利用DC自動分析系統(tǒng)計(jì)算出DC值。

1.2.2 DC計(jì)算方法

1.2.2.1 確定減速周期及加速周期 將24 h的動態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖。隨后將每一個(gè)心動周期的RR值與前一心動周期比較，確定該周期屬于心率減速或加速的心動周期，

1.2.2.2 確定心率段的長短值 位相整序時(shí)應(yīng)用的心率段是指以每一個(gè)減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為心率段中心時(shí)，位于其兩側(cè)的心動周期依次各取多少。心率段數(shù)值確定為30個(gè)間期，意味著以選定的減速點(diǎn)為中心時(shí)，其左右依次各取15個(gè)心動周期組成一個(gè)心率段。本研究確定心率段數(shù)值為30。

1.2.2.3 各心率段的位相整序 以入選的減速點(diǎn)為中心，進(jìn)行不同心率段的有序排列。

1.2.2.4 對應(yīng)序號的周期進(jìn)行信號平均 經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對應(yīng)周期的平均值，包括：①X（0）：系所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；②X（1）：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動周期的平均值；③X（-1）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動周期的平均值；④X（-2）：中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第二個(gè)所有心電周期的平均值。將計(jì)算結(jié)果代入公式DC（ms）=［X（0）＋X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，進(jìn)行計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以±s表示，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組DC值比較：在100例患者中，綜合考慮年齡、性別、吸煙、心率、糖尿病因素，各DC值結(jié)果AMI組＜UAP組＜SAP組＜正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組DC值比較（±s）

表1 各組DC值比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01；與 UAP、SAP 組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 男/女 高血壓（例） 心率（次/min） 吸煙（例） 糖尿?。ɡ?DC值A(chǔ)MI組 50 58±12 29.2±3.6 38/12 32 88±10 34 10 2.53±1.05abUAP 組 50 53±15 28.1±2.7 32/18 28 80±12 30 9 3.82±1.24aSAP 組 50 55±14 27.9±3.1 28/22 26 73±9 25 8 4.79±1.83a正常對照組 50 56±13 26.8±2.6 27/23 20 70±11 20 8 10.95±4.02

3 討論

DC檢測是通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估患者迷走神經(jīng)張力的高低。DC值降低提示迷走神經(jīng)興奮性降低，其對人體的保護(hù)性作用相應(yīng)下降，患者猝死的危險(xiǎn)性增加；相反，DC值正常提示迷走神經(jīng)對人體的保護(hù)性作用較強(qiáng)，猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對較低[5]。正常時(shí)，自主神經(jīng)對心率的調(diào)解作用細(xì)微而迅速，這與自主神經(jīng)對心肌不應(yīng)期的調(diào)整作用幾乎一樣。當(dāng)一個(gè)心動周期結(jié)束時(shí)，自主神經(jīng)對下一周期中心房肌、心室肌、房室結(jié)不應(yīng)期的調(diào)整作用已完成，并能確定各自的具體數(shù)值。自主神經(jīng)這種細(xì)微的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在每一個(gè)心動周期中，使每一個(gè)心動周期中都蘊(yùn)含著自主神經(jīng)細(xì)微而迅速的調(diào)節(jié)痕跡。其具體測試機(jī)制：①迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同支配心臟，兩者分別從相反的方向調(diào)節(jié)心臟，進(jìn)而滿足和適應(yīng)機(jī)體的需要。心臟迷走和交感神經(jīng)的雙重支配作用強(qiáng)度不對等，若迷走神經(jīng)興奮性發(fā)生變化，DC值亦隨之發(fā)生改變。②交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，其興奮性增加或張力增高時(shí)心率變快，心率加速力（acceleration capacity of heart rate，AC）增強(qiáng)。相反，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率變慢，DC增強(qiáng)[4]。因此，通過DC與AC的測定能對迷走和交感神經(jīng)的作用分別作定量分析。資料證實(shí)，DC檢測的結(jié)果與臨床循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果十分符合，因而能把其作為定量檢測迷走神經(jīng)單獨(dú)調(diào)節(jié)作用的一種新技術(shù)。

臨床研究已證實(shí)，心率變異性和心率震蕩相關(guān)參數(shù)異常是提示疾病預(yù)后不良的標(biāo)志，心血管事件的發(fā)生發(fā)展同自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)。DC作為反映自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性心電新技術(shù)，其優(yōu)越性是能單獨(dú)定量評估迷走神經(jīng)張力的高低及猝死危險(xiǎn)的雙向預(yù)判[6]。

研究顯示[7]，DC值分為三個(gè)等級：①低危值：DC值>4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力增強(qiáng)。②中危值：DC 值 2.6～4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。③高危值：DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對心臟的保護(hù)作用顯著下降，患者屬于猝死的高危者。

目前，DC值檢測應(yīng)用越來越廣泛。研究顯示，心率減速力可預(yù)測肺心病心力衰竭患者預(yù)后情況，對臨床對該疾病的治療和預(yù)后估測具有實(shí)際指導(dǎo)意義。同時(shí)也有研究顯示，腎功能下降可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能受損，冠心病合并腎功能不全患者，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。

本研究顯示，DC值正常對照組>SAP組>UAP組>AMI組。SAP、UAP、AMI組患者DC值低于正常對照組，提示患者迷走神經(jīng)功能受損，對患者的保護(hù)作用下降，猝死風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。DC值與病情程度呈負(fù)相關(guān)，一旦自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)能力降低，特別是迷走神經(jīng)活性降低，則心肌細(xì)胞的電穩(wěn)定性減弱，室顫閾降低，可引發(fā)致命性室性心律失常[9]。其不僅反映了病情的嚴(yán)重程度，而且可能提示、預(yù)測冠狀動脈病變的不穩(wěn)定狀態(tài)，便于及時(shí)篩查出高危人群，預(yù)防及減少心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，DC值檢測技術(shù)的設(shè)想及方法學(xué)經(jīng)過臨床循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，有較強(qiáng)的檢出和預(yù)測猝死高危者的能力，具有廣闊的應(yīng)用前景。在臨床實(shí)踐中應(yīng)對心血管疾病患者行DC值常規(guī)檢測，可作為篩選冠心病患者中猝死高危人群的一個(gè)指標(biāo)，直接量化患者迷走神經(jīng)張力的高低，以利于及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，雙向評估預(yù)后，預(yù)防及減少心血管病猝死發(fā)生率。

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The clinical significance and predictive value of deceleration capacity of rate in acute coronary syndrome patients

DIAO Jun，QI Chun-mei，WU Wei-heng.Internal Medicine-Cardiovascular Department，the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China

Objective By studying the prediction of acute coronary syndrome（ACS）patients at high risk,to discuss the value and clinical significance of the heart rate deceleration force（DC）.Methods 100 ACS patients（ACS group）were enrolled，patients with stable angina pectoris were 50（SAP group）and normal human controls were 50.All patients were underwent 24 hour dynamic electrocardiogram.The 24 hour dynamic electrocardiogram were converted to system diagram using the heartbeat cycle R-R sequence as ordinate by digital automatic processing of 120 Hz，and the deceleration period was screened out，X（0），X（-1），X（-2），X（1）were calculated using the deceleration point as the center，then the DC by the formula of DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4 was calculated automatically.Results The DC was significantly higher in the ACS group than that in SAP group（P＜0.05）and normal control group（P＜0.01）.Conclusion The DC decreased in ACS patients.The value of DC can directly reflect the unstable state in patients with coronary heart disease.The illness is more serious，the protective effect of vagus nerve is lower，the risk of sudden death is higher.

Acute coronary syndrome； The heart rate deceleration force； 24 hour dynamic electrocardiogram

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.008

R543.3

A

1672-5301（2014）04-0313－03

2014-01-14）