李永旺 吳君 趙洪濤

臨床研究

急性下壁心肌梗死心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3ST段抬高的臨床意義

李永旺 吳君 趙洪濤

作者單位：116001 遼寧省，大連市友誼醫(yī)院心內(nèi)一科（李永旺）；大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科（吳君、趙洪濤）

目的 探討急性下壁心肌梗死患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與冠狀動(dòng)脈造影所示冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系及其臨床意義。方法 187例急性下壁心肌梗死患者，按入院時(shí)18導(dǎo)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變分為2組，ST段抬高組（16例）和非ST段壓低組（171例）。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，病變適合行經(jīng)皮腔冠狀動(dòng)脈成型術(shù)并檢測(cè)B型鈉尿肽（BNP）。結(jié)果 急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)多為右冠狀動(dòng)脈近段閉塞，尤其是圓錐支閉塞（P＜0.01），且伴有右心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)障礙，與下壁右室心梗相比BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 急性下壁心肌梗死合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高表明為右冠狀動(dòng)脈近段或開口閉塞且多伴右室心肌梗死和心功能不全。

急性下壁心肌梗死； 心電圖； 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高； 冠狀動(dòng)脈病變

急性下壁心肌梗死時(shí)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是常見的心電圖表現(xiàn)，過(guò)去多認(rèn)為是下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的對(duì)應(yīng)改變。近年許多研究對(duì)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低進(jìn)行臨床分析，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影（CAG）對(duì)冠脈病變部位的判斷，發(fā)現(xiàn)原因?yàn)榍氨谛募∪毖妥蠊跔顒?dòng)脈病變[1,2]。目前對(duì)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)右冠狀動(dòng)脈閉塞部位及對(duì)臨床影響研究不多，因此探討急性下壁心肌梗死患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性下壁心肌梗死的診斷和治療有一定的臨床意義。本研究對(duì)187例急性下壁心肌梗死患者進(jìn)行臨床分析，探討胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病變血管部位及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年11月到2008年12月我院收治的急性下壁心肌梗死患者187例，男性112例，女性75例，平均年齡（63.6±12.4）歲。合并右室心肌梗死51例，其中20例伴有右心功能不全。入選患者均有典型胸痛（持續(xù)時(shí)間≥30 min）、心電圖下壁相臨兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變。除外合并前壁和側(cè)壁心肌梗死，心電圖提示左室肥厚和束支傳導(dǎo)阻滯患者。所有患者入院前無(wú)心功能不全，未服用洋地黃。

1.2 方法

1.2.1 臨床分組情況 187例急性下壁心肌梗死患者按入院時(shí)18導(dǎo)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變分為兩組，ST段抬高組（16例）和非ST段抬高組（171例）。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，病變適合行經(jīng)皮腔冠狀動(dòng)脈成型術(shù)。

1.2.2 心電圖記錄 患者入院后常規(guī)行 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。ST段抬高：以TP段為基準(zhǔn)線，在J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量ST段，抬高≥0.1 mV為有臨床意義改變。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 所有入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),其中103例于發(fā)病12 h內(nèi)行CAG及PCI治療，其余于7 d內(nèi)行CAG，病變合適時(shí)行PCI術(shù)。造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析。冠狀動(dòng)脈采用15分段法，正常管腔直徑定義為100%，狹窄≥50%為造影陽(yáng)性，≥75%為嚴(yán)重狹窄，準(zhǔn)確記錄各冠脈的病變部位及狹窄程度。

1.2.4 B型鈉尿肽（BNP）檢測(cè) 用EDTA抗凝試管收集靜脈血，使用熒光免疫法檢測(cè)，檢測(cè)儀（Triage，美國(guó)Biosite公司）定量檢測(cè)BNP濃度。BNP檢測(cè)范圍為 1～5000 ng/L（0.29～1440.90 pmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性下壁心肌梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變情況單純下壁心肌梗死多見于右冠狀動(dòng)脈閉塞（RCA），占82.0%；下壁伴后壁心肌梗死RCA閉塞占74.0%，而回旋支閉塞占26.0%；下壁伴右心室梗死者以RCA閉塞為主（95.3%）。見表1。

2.2 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

187例下壁心肌梗死患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化者有48例，ST段抬高者16例，非ST段抬高者171例。其中胸前ST段抬高均見于右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞，且以近端閉塞為主（82.3%），而胸前導(dǎo)聯(lián)非ST段抬高可見于RCA、回旋支（LCX）閉塞及RCA、LCX閉塞與前降支（LAD）、對(duì)角支（D）病變的不同組合。見表2。

表1 急性下壁心肌梗死部位與相關(guān)冠狀動(dòng)脈的關(guān)系

表2 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

2.3 不同右室心肌梗死BNP結(jié)果及臨床表現(xiàn)

本組病例共有下壁伴右心室心肌梗死患者47例（25.1%），其中19例伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、低血壓、右心功能不全表現(xiàn)。我們以是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙將下壁伴右心室心肌梗死患者分為2組，觀察BNP及梗死相關(guān)血管的閉塞部位。見表3。

表3 下壁右室心肌梗死BNP及梗塞血管部位（±s）

表3 下壁右室心肌梗死BNP及梗塞血管部位（±s）

注：與無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) BNP（ng/L） 梗塞血管部位血流動(dòng)力學(xué)異常 19 1032.26±368.47a右冠開口或近段（多伴有圓椎支閉塞）無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常 28 287.75±103.24 右冠近中段

3 討論

急性心肌梗死患者梗塞血管部位的判定對(duì)臨床病情評(píng)估、選擇適合的治療方法均有重要意義。急性下壁心肌梗死伴胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的臨床意義，本研究觀察發(fā)現(xiàn)下壁伴右室心肌梗死患者共47例（25.1%），其中胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3ST段抬高患者16例（34.0%）（圖1），血流動(dòng)力學(xué)異常患者19例（40.4%）。血流動(dòng)力學(xué)異常者BNP與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而且多為右冠開口或近段閉塞，這表明當(dāng)下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)預(yù)示心肌缺血范圍大，容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常及心功能不全，臨床預(yù)后差，需要積極的行血運(yùn)重建。上述現(xiàn)象多見右冠狀動(dòng)脈開口或近段閉塞（圖2），尤其是影響圓錐2支血流，多出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、缺血性J波甚至惡性心律失常[3]。

圖1 下壁心肌梗死患者典型心電圖表現(xiàn):胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3ST段抬高，且V1-3ST抬高逐漸降低

圖2 急性下壁心肌梗死冠脈造影及治療后圖像

下、后壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)改變受心肌梗死范圍、是否有右室心肌梗死、側(cè)支循環(huán)情況及左冠脈病變等多種因素影響。下后壁心肌梗死趨向于胸前導(dǎo)聯(lián)ST下降，而右室心肌梗死產(chǎn)生一個(gè)向右前的ST向量趨向于使胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。部分圓錐支除給肺動(dòng)脈圓錐供血外，還給部分室間隔供血，因此當(dāng)下壁右室心梗時(shí)（尤其影響圓錐支血供）容易導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，這部分患者臨床容易出現(xiàn)心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常、心功能不全等并發(fā)癥，需要積極血運(yùn)重建[4,5]。

總之，急性下壁心肌梗死患者伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者多數(shù)為右冠開口或近段閉塞，易發(fā)生心功能不全和心律失常，需要積極血運(yùn)重建治療。

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Clinical significance of precordial ST segment elevation in patients with acute inferior myocardial infarction

LI Yong-wang＊，WU Jun，ZHAO Hong-tao.＊Department of Cardiology，Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China

Objective To study the significance of precordial ST segment elevation in patients with acute inferior infarction and its relation with the lesion of coronary artery.Methods 187 patients with first acute inferior myocardial infarction were divided into two groups based on the chest lead ST segment elevation or no ST segment elevation admission electrocardiogram，ST segment elevation（n=16），no ST segment depression（n=171）.All patients underwent angiography and the level of serum BNP was measured，according to the angiogram，patients could

PCI.Results In mostly，acute inferior myocardial infarction with precordial ST segment elevation indicated the proximal occlusion of RCA，especially conus branch occlusion（P＜0.01），which companion with right myocardial infarction and ventricular heart fail.Conclusion The precordial leads ST segment elevation in patients with acute inferior myocardial infarction suggests occlusion of proximal RCA，and often companion right myocardial infarction and cardiac failure.

Acute inferior myocardial infarction； ECG； Precordial leads ST segment elevation； Lesion of coronary artery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.005

R542.2+2

A

1672-5301（2014）04-0303－03

2013-12-26）