宋琴 顏雪蕓 董艷梅

血清尿酸水平在慢性心力衰竭患者病程中的臨床意義

宋琴 顏雪蕓 董艷梅

目的 探討血尿酸（UA）水平在慢性心力衰竭（CHF）患者病程中的意義。方法 260例CHF患者，按NYHA心功能分級分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級組，分別為82、80、98例；按UA水平分為UA正常組（144例）和UA增高組（116例）。所有入選患者入院時或急診檢查UA、腎功能、電解質、腦利鈉肽（BNP）等項目；超聲心動圖測定心臟左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室后壁厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）和左室射血分數(shù)（LVEF），計算左心室質量指數(shù)（LVMI）。結果 心力衰竭患者血UA水平明顯升高，發(fā)生率為44.6%。隨著心功能損害的加重，高尿酸血癥的發(fā)生率增加（χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平增高（F=15.853，P＜0.01）。 血 UA 增高者LVEDd明顯增大，LVMI增加，LVEF值顯著降低，BNP明顯上升（P＜0.01）。相關分析顯示，LVMI與血UA 水平呈正相關（r=0.295，P＜0.01），LVEF 與血 UA 水平呈負相關（r=-0.446，P＜0.01），BNP 與血 UA 水平呈正相關（r=0.404，P＜0.01）。結論 UA是CHF病變進展及嚴重程度的一個重要指標。

心力衰竭，充血性；尿酸

高尿酸血癥與心臟的亞臨床損害有關，慢性心力衰竭（CHF）患者血尿酸（UA）濃度較正常者明顯升高[1]，是常見的代謝異常。臨床研究表明，高尿酸血癥可作為急慢性心力衰竭死亡的獨立預測指標[2,3]。但目前CHF患者UA水平在CHF病程中的表現(xiàn)，與超聲結構改變、腦利鈉肽（BNP）指標間的關系報道尚不一致。本研究通過對260例不同心功能級別的CHF住院患者血UA水平和超聲心臟指標、BNP進行分析，探討UA水平檢測在心力衰竭病程中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年8月至2013年11月間本科收治慢性充血性心力衰竭患者260例，男性118例，女性 142 例，年齡 43～93（78.0±10.3）歲。CHF 的診斷結合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心臟超聲。按照NYHA心功能分級，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別是82、80、98例。冠心病合并心力衰竭216例、心臟瓣膜病合并心力衰竭18例、擴張性心臟病合并心力衰竭12例、高血壓合并心力衰竭6例、肥厚性心臟病合并心力衰竭4例、甲亢性心臟病合并心力衰竭3例、淀粉樣變合并心力衰竭1例。上述病例均符合紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級診斷標準。排除原發(fā)性痛風、原發(fā)腎臟疾病或晚期心力衰竭導致的嚴重腎功能損害（腎小球濾過率＜60 ml/min）、重度慢性阻塞性肺疾?。‵EV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜50%預計值）、結核等傳染性疾病和正在接受放、化療者。

1.2 方法 所有對象于入院當日或次日晨采血。UA、肝腎功能等生化指標用東芝TBA-120FR生化分析儀（日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)中國有限公司）檢測；BNP用西門子免疫發(fā)光儀ADVIACENTAURCP檢測。高尿酸血癥診斷按1980年全國健康人血清UA水平均值（男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L），絕經后女性血UA水平接近男性，故本研究統(tǒng)一男女高尿酸血癥標準≥420μmol/L。將患者分為3組：心功能Ⅱ級組（82例）、心功能Ⅲ級組（80例）、心功能Ⅳ級組（98例）。所有對象于入院1周內行心臟彩色超聲檢查，測定同一心動周期心臟左室舒張末期內徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室射血分數(shù)（LVEF）等指標，依據(jù)Devereux公式計算左室質量指數(shù)（LVMI）。依據(jù)血UA水平分為2組：UA正常組144例、UA增高組（≥420μmol/L）116例。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間顯著性差異用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間樣本率的比較采用χ2及F檢驗，兩變量相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高尿酸血癥發(fā)生情況 NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級組血 UA 值分別為（342.39±86.10）μmol/L、（378.78 ±93.10）μmol/L、（485.22 ±105.40）μmol/L，高尿酸血癥的發(fā)生率分別為17.1%、35.0%、75.5%。260例患者高尿酸血癥的發(fā)生率為44.6%，隨著心功能程度的惡化，高尿酸血癥的發(fā)生率增加（χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平增高（F=15.853，P＜0.01）。

2.2 血UA增高組與UA正常組心臟超聲指標、BNP值比較 UA增高組與UA正常組比較，心臟超聲指標LVEDd、LVMI顯著增大，LVEF值明顯降低（P均＜0.01）；IVSd和LVPWd比較差異無統(tǒng)計學意義；BNP值也明顯升高（P＜0.01）。見表1。

2.3 CHF患者 LVMI、EF、BNP與 UA的相關性分析 直線相關分析顯示，CHF患者LVEF值與UA呈明顯負相關 （r=-0.446，P＜0.01）；LVMI、BNP 與UA呈明顯正相關（r值分別為0.295、0.404，P均＜0.01），且經過對不同心功能NYHA分級、不同肌酐、利尿劑校正后仍呈直線關系。

3 討論

高尿酸血癥與心血管病之間的關系近年來已引起人們的普遍關注，如同高血壓、腎臟疾病和糖尿病。證據(jù)表明，高尿酸血癥同其他危險因素相結合參與了CHF的發(fā)病過程[4]。本研究結果表明，高尿酸血癥與CHF疾病進程有著密切的關系。

UA是體內嘌呤代謝的終產物，約70%經腎臟排泄，UA水平的高低與其合成增加或排泄減少有關。心力衰竭時患者心排量顯著減少，腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降及腎小管對UA的再吸收增加或UA鹽的排泄減少引起UA的排泄減少。UA是黃嘌呤和次黃嘌呤通過黃嘌呤氧化酶的作用而產生，通過黃嘌呤氧化酶催化作用產生的反應是氧自由基的重要來源。心力衰竭患者存在低氧血癥，缺氧、無氧代謝增加，三磷酸腺苷（ATP）生成減少，ATP的耗竭促使腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤和UA，UA生成增加，無氧代謝增高，乳酸產生增多。乳酸抑制腎小管分泌UA，UA排出減少，使血UA升高，這可能是心力衰竭患者血UA增高的原因[5]。據(jù)報道，收縮性CHF患者高尿酸血癥的發(fā)生率是50%～55%[6]。CHF時UA濃度升高是氧代謝受損的標志，它與NYHA心功能分級、勞動耐力、心功能惡化和心臟惡液質有關[7]。本研究中有癥狀的心衰患者高UA血癥的發(fā)生率為44.6%，與 NYHA心功能分級呈明顯的相關性 （χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平隨NYHA心功能分級加重而明顯升高，兩者密切相關（F=15.853，P＜0.01）。

表1 CHF組中不同UA水平者心臟超聲指標、BNP值比較（±s）

表1 CHF組中不同UA水平者心臟超聲指標、BNP值比較（±s）

注：與UA正常組比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) LVEDd（mm） IVSd（mm） LVPWd（mm） LVEF（%） LVMI BNP（pg/ml）UA 增高組 116 56.6±10.3a9.8±1.5 9.6±1.5 48.8±9.3a131.5±30.7a764.8±223.3aUA 正常組 144 50.8±9.3 9.2±1.7 9.4±1.2 58.1±9.4 105.8±37.6 219.9±149.8

UA是一種重要的損傷遞質，通過生長素、細胞因子、激素等發(fā)揮損傷作用。血管壁（特別是其內皮細胞）是心血管系統(tǒng)中產生UA的主要部位。UA在血液中的物理溶解度很低，高尿酸血癥時，UA易結晶析出，結晶可以衍生炎癥反應，而炎癥對心力衰竭起重要作用，結晶沉積于血管壁，損傷內皮，加重組織缺氧；過高的UA水平可以刺激單核細胞趨化蛋白等，使一氧化氮（NO）失活，促進內皮細胞增殖，基質增生；高尿酸血癥患者，循環(huán)中內皮素水平和黃嘌呤氧化酶水平增高，促進了氧自由基、血管緊張素和一系列炎性遞質和細胞因子的生成，損傷內皮功能，刺激血管平滑肌細胞增殖，導致血管舒縮功能障礙，左室肥厚，勞動耐力降低[8]。研究表明UA是左室重構的參與者[4]。本研究顯示，高UA血癥患者心臟超聲指標惡化：左室舒張末期內徑增大，左室肥厚加劇，LVEF值明顯降低，UA伴隨著CHF與心臟結構改變的進程有密切關系（P＜0.01），與文獻結果一致。當UA水平升高與心功能不全、血液動力學惡化（左室射血分數(shù)＜25%）同時發(fā)生時，3年死亡率為87.5%。UA對CHF有分層和預后作用[9]。

一項針對112例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級患者的研究發(fā)現(xiàn)，血UA水平增高是CHF患者不良預后（死亡、心臟移植）獨立而顯著的預測指標，獨立于腎功能，較已知的心功能狀態(tài)、勞動耐力等有更明確的預測作用，并且此作用隨UA水平而分層。UA水平＞9.5 mg/dl的CHF患者死亡風險為7.1[9]，UA水平＞13.5 mg/dl者相關死亡風險是＜6.7 mg/dl者的18倍。本研究顯示，UA和BNP有著良好的相關性。一些對比UA和BNP的研究發(fā)現(xiàn)，作為CHF不良預后的預測指標，UA優(yōu)于BNP[10]。但是目前UA用于預測的閾值尚沒有一個標準，不同來源提供的數(shù)據(jù)有：6.5 mg/dl、7.0 mg/dl和 9.5 mg/dl[10]。心衰事件發(fā)生則BNP的預測作用要好于UA[11]。

本研究結果證實，CHF患者的心功能越差，血UA水平越高，高尿酸血癥的發(fā)生越多，UA水平能夠反映CHF患者臨床心功能狀態(tài)；同時UA水平增高是炎癥反應、細胞損傷的一個重要標記物，UA作為一種炎癥因子參與并增加了CHF炎癥反應，UA與CHF患者心肌損傷重構、心室容積增加和心室形狀改變等病程進展密切相關，UA水平能夠反映心臟收縮功能障礙的嚴重程度；UA與BNP密切相關，與BNP一樣對CHF預后有著類似的預測作用。因此，UA在CHF治療中是一個有意義的生化指標，應高度重視在CHF患者中所檢測到的血UA水平，根據(jù)UA水平的分層，指導臨床對CHF高?；颊哌M行識別和干預。目前降UA治療能否給CHF帶來臨床益處尚不知。正在進行的一項由美國心肺血液研究所發(fā)起的隨機、雙盲，安慰劑對照的EXACT研究，旨在證實使用別嘌呤醇降UA治療能夠降低心力衰竭伴高尿酸血癥患者的住院率[12]。

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Clinical significance of serum uric acid level in the detection in patients with chronic heart failure

SONG Qin， YAN Xue-yun， DONG Yan-mei.Department of Cardiology， Shanghai Shibei Hospital， Shanghai 200443，China

Objective To evaluate the association of the serum uric acid（UA） level with left ventricular Ultrasonic indicators， brain natriuretic peptides（BNP） in chronic heart failure（CHF）.Methods The total of 260 CHF patients were divided into 3 groups according to the New York Heart Association（NYHA）criteria.The number of NYHA Ⅱ-Ⅳ were 82，80，98 respectively.According to levels of serum UA，the patients were divided into two groups： normal UA group（n=144） and hyperuricemia group（n=116）.All the patients underwent the routine test（UA， BNP） and during the emergency disposal or the next moring after admissinn.They

echocardiography one week after admission.LVEDd， LVPEd， and EF were measured.LVMI was calculated by Devereux formula.Results CHF patients had a high level of UA.The incidence of hyperuricemia was 44.6%，correlated with the NYHA grades（χ2=33.01， P＜0.01）.The level of serum UA was also correlated with the NYHA grades（F=15.853， P＜0.01）.In patients of hyperuricemia， the level of LVEDd， LVMI was higher， the value of EF was lower， the level of serum BNP were higher than in normal UA， Simple linear correlation confirmed that LVMI（r=0.295， P＜0.01）， LVEF （r=-0.446， P＜0.01）， BNP （r=0.404， P＜0.01）， are correlated with UA.Conclusion UA is an important indicator of aggravation and severity in CHF.

Heart failure，congestive； Uric acid

200443 上海市，上海市市北醫(yī)院心內科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.014

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0819－03

2014-06-16）