肖玉芬 楊潔 張榮華 張亮 黃陳斌 陳洋寶

CARTO與常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動過速的對比觀察

肖玉芬 楊潔 張榮華 張亮 黃陳斌 陳洋寶

目的 對比研究三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下和常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動過速的不同特點及優(yōu)勢，探討CARTO指導(dǎo)下行房室結(jié)折返性心動過速射頻消融的優(yōu)勢及可行性。方法 將60例房室結(jié)折返性心動過速的患者隨機分為2組：CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融組和常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融組，對比兩組的手術(shù)時間、X線曝光時間、放電時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、成功率。結(jié)果

CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融組患者30例，即刻成功率達100%，無1例發(fā)生并發(fā)癥，隨訪半年以上均未復(fù)發(fā)，X線曝光時間較常規(guī)組明顯縮短，手術(shù)時間較常規(guī)組無明顯縮短。常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融組30例，1例并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例復(fù)發(fā)改為CARTO指導(dǎo)下再次行射頻消融后成功，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。結(jié)論在房室結(jié)折返性心動過速患者的射頻消融中，三維電解剖標測系統(tǒng)指導(dǎo)與傳統(tǒng)X線指導(dǎo)相比，增加了手術(shù)的安全性，提高了手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)，且明顯減少了X線的曝光時間。

三維電解剖標測系統(tǒng)； 常規(guī)X線；射頻消融；房室結(jié)折返性心動過速

房室結(jié)折返性心動過速是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速類型，臨床表現(xiàn)為心動過速突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一，癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克[1]。常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融慢徑是其主要的根治辦法。盡管導(dǎo)管消融技術(shù)現(xiàn)已十分成熟、安全，在臨床上普遍應(yīng)用，但仍存在一定的手術(shù)風險，主要并發(fā)癥為可能會誤傷希氏束造成房室傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔甚至心包填塞等。在室上性心動過速的射頻消融中，對房室結(jié)雙徑的消融更容易發(fā)生希氏束的損傷[2]。近年來，三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO系統(tǒng)）指導(dǎo)下射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)發(fā)展迅速。CARTO系統(tǒng)具有三維成像的功能，能清楚地顯示希氏束的位置及與冠狀竇口、三尖瓣環(huán)的關(guān)系，解剖位置更清楚，判斷機制更直觀，能更加精確地進行標測及消融，且具有記憶功能，能有效減少放電次數(shù)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。因此除了指導(dǎo)室性心律失常及房性心律失常等復(fù)雜心律失常的消融外，在指導(dǎo)房室結(jié)折返性心動過速的射頻消融中也具有一定優(yōu)勢。

本研究對CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下和常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動過速進行了對比觀察，比較兩組手術(shù)時間、X線曝光時間、放電時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和成功率，比較兩種方法射頻消融房室結(jié)折返性心動過速的不同及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年12月至2014年6月我院所收治的60例房室結(jié)折返性心動過速患者隨機分為 2組：CARTO 組 30例，年齡（57.2±14.9）歲，其中男性13例，女性17例，病程3個月至20余年；常規(guī) X 線組 30例，年齡（54.4±17.0）歲，其中男性16例，女性14例，病程2個月至10余年。

1.2 排除條件 CARTO治療組的相關(guān)禁忌證：①患者已置入心臟起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等；②患者已置入任何形式的鐵磁器件，如金屬瓣膜、固定義齒、人工關(guān)節(jié)、大血管支架、胰島素注射泵等；③術(shù)后病例，手術(shù)切口由鐵磁金屬固定等[3]。

1.3 電生理檢查 兩組患者均常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀竇（CS）電極，穿刺右股靜脈放置4極高位右房（HRA）電極、希氏束（HBE）電極和右心室心尖部（RVA）電極。首先經(jīng)RVA行 S1S1、S1S2刺激排除房室旁路，再行HRA S1S2刺激確定房室結(jié)雙徑路的存在。其標準為：典型者為心房刺激時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)跳躍（A-V延長＞50 ms）后誘發(fā)心動過速；逆向心房激動順序呈向心性分布，最早激動位于房室交界區(qū)，V-A＜70 ms。若未能誘發(fā)室上性心動過速，則給予異丙腎上腺素2～4 μg/min靜滴，提高心率20%～30%后再刺激誘發(fā)[4]。

1.4 消融方法 常規(guī)X線指導(dǎo)下消融組消融徑路采用中位法或下位法進行慢徑消融，操作方法同文獻。靶點圖要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/4～1/10，無H波，且圖形較穩(wěn)定。體位選擇右前斜位（RAO）25°，參考左前斜位（LAO）45°。放電時連續(xù)透視，并密切觀察心電圖，放電過程10 s內(nèi)出現(xiàn)結(jié)性期前收縮或心律（交界區(qū)反應(yīng)）則認為是有效靶點，逐漸遞增能量和放電時間，若10 s以上不出現(xiàn)結(jié)性心律為無效，則更換直至滿意靶點位置[5]。

CARTO組在X線輔助下，應(yīng)用CARTO系統(tǒng)建立感興趣區(qū)的三維空間，竇性心律下標識希氏束-冠狀竇口及三尖瓣環(huán)顯示Koch三角，然后進行射頻消融。

消融溫控放電和消融終點兩組相同。具體為消融靶點確定在Koch三角內(nèi)，標測到穩(wěn)定的小A、大V波和（或）慢電位（消融慢徑路），設(shè)置溫度為50℃～55℃，功率30瓦左右。消融過程中實時觀察導(dǎo)管的位置及方向，每次放電部位均以標識為準。見圖 1、2。

1.5 消融終點 達到以下任一項標準即為消融終點：①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)心動過速（慢徑傳導(dǎo)消失）；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)心動過速（慢徑傳導(dǎo)殘留）；③新出現(xiàn)的持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯[6]。

1.6 消融成功標準 ①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速；③無新出現(xiàn)的Ⅱ°及Ⅰ°的房室傳導(dǎo)阻滯[6]。

2 結(jié)果

CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融即時成功率達100%，無1例發(fā)生并發(fā)癥，隨訪半年以上均未復(fù)發(fā)，X線的曝光時間較常規(guī)組縮短，手術(shù)時間較常規(guī)組無明顯縮短。常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融組30例，1例出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例復(fù)發(fā)，改為CARTO指導(dǎo)下再次射頻消融后成功，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。兩組均無心包填塞、氣胸、血胸、死亡發(fā)生。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） X線曝光時間（min） 放電時間（s） 并發(fā)癥（例） 復(fù)發(fā)（例） 成功率（%）CARTO 組 30 55.0±14.0 5.0±2.3 154.0±25.7 0 0 100常規(guī) X 線組 30 58.0±12.0 13.0±5.3 207.0±38.5 1 2 93.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對比以上兩組的手術(shù)時間、X線曝光時間、手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)除了手術(shù)時間兩組相差不大，其余指標兩組均存在顯著性差異（P＜0.05）。CARTO組手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，X線曝光時間更短，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

分析原因主要為以下幾方面：常規(guī)X線下射頻消融房室結(jié)雙徑的判斷機制主要為邏輯分析，解剖定位依靠互補體位，消融方法主要是依靠空間記憶行線性消融，所以X線照射難以避免，在不典型的、消融靶點位置較接近希氏束的房室結(jié)雙徑消融中有一定的難度。

而CARTO系統(tǒng)能夠清楚地顯示放電部位與希氏束之間的距離，實時觀察導(dǎo)管的位置、方向及穩(wěn)定性，可多角度旋轉(zhuǎn)圖形，以便清楚暴露標測或消融區(qū)域所有密切關(guān)系，減少了手術(shù)并發(fā)癥，尤其是減少了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，故手術(shù)成功率高。

常規(guī)X線指導(dǎo)組成功率較CARTO組差的原因可能與部分不典型房室結(jié)折返性心動過速消融靶點位置較高，為避免損傷希氏束發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，消融部位過低或功率過低、消融時間過短有關(guān)。

X線曝光時間兩組相比，CARTO組明顯縮短，部分患者甚至接近零曝光。X線曝光時間長短與術(shù)者操作熟練程度，以及是否熟悉CARTO系統(tǒng)操作有關(guān)。

CARTO組手術(shù)時間較常規(guī)組無明顯縮短的原因可能與建模時間偏長有關(guān)。

結(jié)合以上結(jié)果分析，CARTO系統(tǒng)與常規(guī)X線系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動過速相比，具有以下優(yōu)勢：①因其可清楚顯示放電部位與希氏束之間的距離，可以盡量避免損傷希氏束，減少房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，明顯減少患者所承擔的手術(shù)風險，減少醫(yī)療糾紛。②CARTO系統(tǒng)具有標測定位記憶功能，對每次放電部位均可作準確的標識，可以避免過多的無效放電，減少放電次數(shù)，縮短放電時間，能提高手術(shù)的安全性。③該系統(tǒng)應(yīng)用磁場定位跟蹤技術(shù)，不需或在較少X線下操作，可減少X線曝光時間，減少射線對醫(yī)生、護士和患者的身體損害。④對復(fù)雜和放電部位距離希氏束很近的危險患者具有重要的指導(dǎo)價值，可指導(dǎo)不典型的、消融靶點位置較接近希氏束的房室結(jié)折返性心動過速患者的消融。

綜上所述，在房室結(jié)折返性心動過速患者的射頻消融中，CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)與傳統(tǒng)X線指導(dǎo)相比，增加了手術(shù)的安全性，提高了手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)，且明顯減少了X線的曝光時間。

圖1 常規(guī)X線指導(dǎo)下射頻消融

圖2 CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：192-193.

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Compare between radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system and X-ray

XIAO Yu-fen， YANG Jie， ZHANG Rong-hua， et al.Department of Cardiology， Gejiu City Hospital， Gejiu 661000，China

Objective To compare the efficacy of CARTO electroanatomic mapping and conventional electrophysiological mapping under X-ray and to evaluate the guiding effect of CARTO systemon radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia（AVNRT）.Methods 60 patients who had been diagnosed as AVNRT with conventional electrophysiological testing were enrolled.60 consecutive patients were randomized to either conventional fluoroscopic or CARTO mapping to guide slow path way ablation（both 30 cases）.The operation time， fluoroscopy time， discharging time， occurrence of complications and recurrences were compared between CARTO mapping and conventional mapping.Results Immediate success was achieved in all 30 patients with radiofrequency catheter ablation guided by the CARTO electroanatomic mapping system.In the group guided by the X-ray，one patient eruptⅢ°atrioventricular block，two patients has had recurrences，radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system succeed.Conclusion Radiofrequency ablation of AVNRT guided by CARTO mapping is safe.Comparing with the conventional electrophysiological mapping CARTO-guided mapping is accurate and credible significantly reduced the discharging number and overall X-ray exposure time.

CARTO；X-ray；Catheter ablation；Atrioventricular nodal reentry

661000 云南省個舊市，個舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.021

R541.7+1

A

1672-5301（2014）09-0845－03

2014-06-19）