李倫+郭蓉

摘 要：在分析醫(yī)患關(guān)系家長主義模式和尊重自主模式之缺陷的基礎(chǔ)上，汲取二者的合理成分，提出并論證一種基于協(xié)商的醫(yī)患關(guān)系模式。醫(yī)患協(xié)商模式通過醫(yī)患雙方的協(xié)商，強(qiáng)調(diào)有利原則的優(yōu)先性，將尊重自主原則置于有利原則之下，將尊重自主原則作為實現(xiàn)有利原則的保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；家長主義模式；尊重自主模式；協(xié)商模式

作者簡介：李 倫，教育部人文社會科學(xué)重點研究基地湖南師范大學(xué)道德文化研究中心教授，哲學(xué)博士，博士生導(dǎo)師（湖南 長沙 410081）

郭 蓉，湖南師范大學(xué)道德文化研究中心碩士研究生（湖南 長沙 410081）

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)存在兩大傳統(tǒng)，即希波克拉底傳統(tǒng)和自由主義傳統(tǒng)，醫(yī)患關(guān)系家長主義模式和尊重自主模式分別源自這兩大傳統(tǒng)。醫(yī)患關(guān)系家長主義模式在傳統(tǒng)醫(yī)療中占據(jù)主導(dǎo)地位，享有程度非凡的連續(xù)性。然而，隨著自由主義哲學(xué)和運動的興起、醫(yī)療領(lǐng)域病人權(quán)利運動的發(fā)展，病人自主權(quán)越來越受到重視，醫(yī)患關(guān)系家長主義模式享有的連續(xù)性被打破了，傳統(tǒng)醫(yī)療家長主義日漸式微，最終被尊重自主模式取代，尊重自主模式成為主流模式。然而，當(dāng)今劍拔弩張的醫(yī)患關(guān)系、一觸即發(fā)的醫(yī)患矛盾、層出不窮的醫(yī)患糾紛，充分暴露了醫(yī)患關(guān)系尊重自主模式本身存在的缺陷，使我們不得不思考“我們到底需要什么樣的醫(yī)患關(guān)系模式？”本文試圖對醫(yī)患關(guān)系家長主義模式和尊重自主模式重新加以審視，在批判之中汲取二者的合理成分，并在此基礎(chǔ)上提出并論證一種基于協(xié)商的醫(yī)患關(guān)系模式——醫(yī)患協(xié)商模式。

一、家長主義模式及其缺陷

醫(yī)療家長主義模式是醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)典模式。醫(yī)療家長主義源自希波克拉底傳統(tǒng)，在兩千多年的醫(yī)學(xué)歷史長河中占據(jù)主導(dǎo)地位。然而，伴隨自由主義哲學(xué)和運動的興起，醫(yī)療領(lǐng)域病人權(quán)利運動的發(fā)展，家長主義模式在醫(yī)療中巋然不動的地位遭受挑戰(zhàn)，逐漸被尊重自主模式所取代。家長主義模式之所以最終被尊重自主模式取代，與家長主義本身固有的缺陷以及時代發(fā)展的新思潮分不開。

家長主義是指“為了另一個人自身的利益，拒絕接受或承認(rèn)這個人的愿望、選擇及行為”{1}。在醫(yī)患關(guān)系中，家長主義具有兩個基本特征。第一，在動機(jī)方面，為病人尋求利益，是一種利他主義的有利；第二，在決策做出方面，由醫(yī)生替病人做決定，有時甚至忽視病人自主。一個行為被稱為家長主義的，它必須同時具備這兩個基本特征，缺一不可。

在家長主義模式中，醫(yī)生干預(yù)行為的正當(dāng)性是以為病人尋求利益這一目的來論證的。家長主義模式假定了醫(yī)生都是慈善的，并且有能力代表病人利益而行動。家長主義模式的這種假定是基于疾病事實與職業(yè)行為的。醫(yī)患關(guān)系是由生病的個人尋求幫助和有能力提供幫助的醫(yī)生相遇而形成，其實質(zhì)是“病人處于脆弱性的地位，醫(yī)生處于擁有更多的技術(shù)知識、權(quán)力以及權(quán)威的地位，道德責(zé)任的權(quán)重基于醫(yī)生，醫(yī)生承諾幫助病人。”{2}醫(yī)療家長主義模式正是基于病人的脆弱性和對醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)能力信任之上的。在這一模式中，醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位、擁有權(quán)威，而病人則處于依賴與服從地位。在這一主導(dǎo)與服從的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生為了病人利益預(yù)設(shè)了醫(yī)生最了解病人的利益。但是，醫(yī)生是否確切地知道病人的最佳利益？醫(yī)生在忽視病人自主的情況下，能否實現(xiàn)病人的最佳利益？醫(yī)生代替病人做決定是否侵犯作為人的病人的自主性？這就涉及對病人利益、醫(yī)學(xué)目的以及作為人的病人的自主性的理解。

首先，病人利益具有復(fù)雜性，醫(yī)生并不一定最清楚病人的利益。病人利益的復(fù)雜性不僅表現(xiàn)為同一病人的利益具有多重性，還表現(xiàn)為不同的病人擁有相異的利益訴求，這種不同的利益訴求體現(xiàn)了病人不同的偏好和價值觀。埃德蒙·佩萊格里諾（Edmund D. Pellegrino）對此做了較為清晰的闡述。佩萊格里諾按降序?qū)⒉∪死娣譃榻K極利益、病人作為人的利益、病人所認(rèn)知的利益以及生物醫(yī)學(xué)利益四個層次。{3}病人利益的復(fù)雜性表明，病人利益并不囿于生物醫(yī)學(xué)利益，而在家長主義模式中，醫(yī)生雖為病人尋求利益，但這主要是基于醫(yī)生自身的醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)以及臨床經(jīng)驗而進(jìn)行的，所尋求的主要是生物醫(yī)學(xué)利益。因此，在醫(yī)患之間缺乏有效溝通的情況下，醫(yī)生很難單獨把握病人的真實需要，病人想要什么與醫(yī)生相信病人需要什么之間存在張力。病人利益的復(fù)雜性，以及家長主義模式中醫(yī)患之間有效溝通的缺乏，使得醫(yī)生無法切實地知道病人的最佳利益。羅伯特·維奇（Robert M. Veatch）甚至認(rèn)為，在新世紀(jì)，醫(yī)生必須停止僅遵從有利原則。維奇從醫(yī)學(xué)利益與總體利益的抗衡、科學(xué)技術(shù)發(fā)展下醫(yī)學(xué)利益認(rèn)知的復(fù)雜性以及醫(yī)療行為中利益與傷害的難以權(quán)衡這三個方面闡明不能期望醫(yī)生知道什么將有利于病人。{4}

其次，醫(yī)學(xué)目的與家長主義之間存在張力。醫(yī)學(xué)旨在實現(xiàn)病人利益，“為了病人利益”這一醫(yī)學(xué)目的與醫(yī)學(xué)同生共存。希臘時期，醫(yī)學(xué)的目的是確立福祉或幸福，經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，醫(yī)學(xué)仍以“為了病人利益”為宗旨，盡管在表述上有所不同。佩萊格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)的最終目的是“對特定病人的正確的且好的關(guān)懷行為”{5}?！瓣P(guān)懷”作為醫(yī)學(xué)目的，它超出了治療范圍，延伸至心理、精神和社會維度。也就是說，在臨床醫(yī)療中僅僅關(guān)注病人的生物醫(yī)學(xué)利益是不夠的，同時還必須關(guān)注病人的心理、精神等方面的利益，除非病人將生物醫(yī)學(xué)利益視為自身的最佳利益。要真正地實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，醫(yī)生必須關(guān)注病人其他方面的利益，而這些利益與病人自身的偏好和價值觀緊密相關(guān)，在不同主體之間甚至同一主體的不同時期存在差異。醫(yī)學(xué)旨在實現(xiàn)病人的利益，而病人利益與病人自身對利益的感知、病人的偏好和價值觀密切相關(guān)，這就要求在臨床醫(yī)療中，醫(yī)生不能忽視病人的愿望、選擇和行為。而家長主義模式不可或缺的特征之一就是醫(yī)生替病人做決定，“拒絕接受或承認(rèn)這個人的愿望、選擇及行為”。因此，在實現(xiàn)病人利益這一醫(yī)學(xué)目的和方法上，即家長主義模式的兩個內(nèi)在基本特征之間存在張力，醫(yī)患關(guān)系的家長主義模式限制了醫(yī)學(xué)目的的真正實現(xiàn)。

再次，醫(yī)患關(guān)系主體雙重性與家長主義單向性之間存在張力。在臨床境遇中，醫(yī)患關(guān)系至少涉及醫(yī)生和病人兩方。在醫(yī)患關(guān)系中，一方面，醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗方面的優(yōu)勢，能夠為病人提供幫助，而病人則尋求醫(yī)生的幫助。另一方面，醫(yī)生和病人是相互獨立的道德主體，負(fù)載價值。在醫(yī)患關(guān)系中，病人是作為人的病人，“決不能僅僅被視為疾病所有者、病人或技術(shù)力量的對象”{6}。病人具有自主性，有行為能力的病人能根據(jù)自身愿望、偏好和價值觀做出選擇與決定。佩萊格里諾將根據(jù)理性自主選擇、自主決定視為病人作為人的利益，是病人利益等級秩序中的一種。佩萊格里諾認(rèn)為：“如果我們在醫(yī)療決定中不違背病人人性的話，只要病人有行為能力，我們必須允許他們做出自己的選擇。我們不能無視這些選擇，即使它們與我們所認(rèn)為的什么對病人有利相沖突?！眥7}而在家長主義模式中，醫(yī)生代替病人做決定這一內(nèi)在特征表明，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生和病人并不處于平等地位，醫(yī)生因自身的專業(yè)優(yōu)勢而處于權(quán)威地位。這種不平等的醫(yī)患關(guān)系，降低了醫(yī)患之間進(jìn)行平等對話、相互交流的可能。同時，家長主義忽視病人自主，對病人利益的關(guān)注存在片面性，侵犯了病人的自主性，因而無法真正地實現(xiàn)病人的最佳利益。

醫(yī)患關(guān)系家長主義模式存在諸多局限，在醫(yī)患地位不平等、醫(yī)患之間缺乏有效溝通而病人利益又復(fù)雜多樣的情況下，“為了病人利益”這一醫(yī)學(xué)目的在家長主義模式中無法真正實現(xiàn)。隨著病人權(quán)利運動的發(fā)展，家長主義模式日漸式微，尊重自主模式逐漸取而代之成為當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)模式。

二、尊重自主模式及其缺陷

尊重自主模式源自自由主義傳統(tǒng)，是在經(jīng)受自由主義思潮的啟蒙與病人權(quán)利運動的洗禮之后，在批判家長主義模式之缺陷的基礎(chǔ)上提出的，但是，這并不表明醫(yī)患關(guān)系家長主義模式存在的缺陷是證明尊重自主模式合理性的全部理由。實際上，尊重自主模式可以通過諸多倫理學(xué)理論來論證，如康德和密爾的理論?？档聫?qiáng)調(diào)“意志自主”，意志為自我立法，人只有遵守經(jīng)由意志能成為普遍規(guī)律的道德準(zhǔn)則時才是自由的。對康德而言，人不能只被當(dāng)做手段而應(yīng)是目的來對待，侵犯個人自主，就是僅將其當(dāng)做手段而非目的來對待。密爾則認(rèn)為個人對自身福祉關(guān)切最深，在不傷害他人的情況下，他人不得干預(yù)。對密爾而言，自主是一種私人權(quán)利。

尊重自主模式是基于病人權(quán)利的醫(yī)患關(guān)系模式，主張個人是自己最佳利益的代表，醫(yī)生的義務(wù)是充分告知病人信息。然而，在臨床境遇中，病人是否真實地知道自己的最佳利益？尊重自主能否運用于所有的臨床境遇？在權(quán)利和利益相沖突的情況下，病人的自主權(quán)利是否應(yīng)優(yōu)先于病人的利益？在尊重病人自主的同時，醫(yī)生的自主是否應(yīng)該得到尊重？對尊重自主模式的這些發(fā)難表明尊重自主模式本身存在困境與缺陷。同時，當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療矛盾尖銳，也表明醫(yī)患關(guān)系尊重自主模式本身存在某些缺陷。

首先，對尊重誰之自主、尊重何種自主界定不清。在臨床境遇中，尊重自主模式所尊重的通常是病人以外他人的自主。自主是一種權(quán)利更是一種能力。對自主的理解，取決于我們對自主基本特征的把握。詹姆士·邱卓思（James F.Childress）認(rèn)為，自主具有兩個基本特征，即自由行動和理性慎思，而這兩個基本特征與行為能力密切相關(guān)，行為能力是理性慎思和自由行動的先決條件。{8}也就是說，沒有行為能力，就無法自由行動以及理性慎思。自主與行為能力緊密相連，只有有行為能力的個人才能相應(yīng)地行使自主權(quán)利，而不具有行為能力的個人則無法行使自主權(quán)利。但是，行為能力不是一成不變的，它因時、因地、因人而變，受到內(nèi)在或外在因素的限制，如生病。正如佩萊格里諾所指出的：“生病在一定程度上，使自我與身體分離，身體成為關(guān)注的中心；同時，生病使人部分地喪失自由，在沒有醫(yī)生的幫助下，病人自己無法做出決定，生病使人變得依賴和脆弱?！眥9}生病所暴露的醫(yī)生與病人之間的知識差距以及生病給病人造成的心理壓力等在不同程度上影響病人自主，在不完全自主或完全不自主的情況下，病人無法對自身的最佳利益作出判斷，無法做出真實的自主決定。因此，在臨床醫(yī)療中，醫(yī)生往往訴諸由家屬或代理人做出自主決定，而非由病人做出決定，所尊重的是代理人的自主而非病人的自主。也就是說，尊重自主受制于情境以及疾病對病人所造成的影響而不能付諸于每位病人。在醫(yī)患關(guān)系中，尊重自主模式實際上尊重的是代理人或他人的自主而非病人的自主，尊重自主模式所基于的病人權(quán)利這一前提在實踐中常常被擱置。

其次，病人自主權(quán)利與病人利益之間存在可能沖突。醫(yī)患關(guān)系的尊重自主模式是基于病人權(quán)利的，將病人自主置于首要地位，知情同意是尊重自主原則的一個重要規(guī)則。在臨床醫(yī)療中，作為權(quán)利的自主與病人利益存在沖突，有時甚至出于尊重病人自主權(quán)利而犧牲病人利益，在這種情況下，尊重自主模式實際上淪為形式主義，病人被棄于自主。如在急診中，醫(yī)生出于尊重病人自主，認(rèn)為在未獲得病人或代理人簽署知情同意書的情況下不能予以急救。在這些情況中，病人自主似乎得到了尊重，但實際上，病人擁有的自主不是真實的自主，而是虛假的自主。因為，在這些情況中，病人喪失或部分喪失行為能力，在完全沒有或不完全有自主能力的情況下要求病人做出自主選擇，實際上是棄病人于自主，是以犧牲利益為代價的自主。尊重自主模式將權(quán)利置于利益之上與醫(yī)學(xué)旨在實現(xiàn)病人利益相沖突。佩萊格里諾將自主作為價值來消解尊重自主與病人利益之間的沖突，提出醫(yī)學(xué)目的是關(guān)懷，關(guān)懷包括恢復(fù)自主、增進(jìn)自主。佩萊格里諾認(rèn)為：“如果我們在醫(yī)學(xué)決定中不違背病人人性的話，只要病人有行為能力，我們必須允許他們做出自己的選擇。我們不能無視這些選擇即使它們與我們所認(rèn)為的什么對病人有利相沖突。”{10}佩萊格里諾在此實際上表明，自主是病人利益的一部分，因而要尊重病人自主，但尊重自主的一個前提條件是行為能力。只有在病人有行為能力的情況下，病人做出的自主選擇才是值得尊重。在臨床醫(yī)療中，信息充分并不是病人作出自主選擇與自主決定的充分條件，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生有義務(wù)恢復(fù)或增進(jìn)病人自主，實現(xiàn)病人利益。

再次，病人自主與醫(yī)生自主之間存在可能沖突。在臨床醫(yī)療中，醫(yī)患關(guān)系至少涉及醫(yī)生和病人兩方，醫(yī)生和病人是相互獨立的道德主體，負(fù)載價值。然而醫(yī)患關(guān)系的自主模式是基于病人權(quán)利的，將病人自主置于首要地位。根據(jù)尊重自主模式，病人的自主不受外在因素的影響，即使病人自主選擇的能力受到限制。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生的作用是充分告知病人信息，在病人決定之后，執(zhí)行病人的自主決定，即使病人的選擇與醫(yī)生的道德信念相違背，醫(yī)生的價值和信念也可以被尊重病人自主超越。因此，有人對尊重自主持這樣一種觀點，即“盡管它看似消除了任何醫(yī)療家長主義殘骸，但它傾向于用一種相當(dāng)（或可能甚至更）不可接受的生命倫理學(xué)家長主義代替醫(yī)療家長主義”{11}。也就是說，尊重病人自主有時導(dǎo)致病人對醫(yī)生自主的干預(yù)，這種干預(yù)實際上體現(xiàn)了尊重自主存在內(nèi)在不一致性。正如康德所主張的，人不能只被當(dāng)做手段而應(yīng)是目的來對待，侵犯個人自主就是僅將其當(dāng)做手段而非目的來對待。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生和病人是醫(yī)患關(guān)系中相互獨立的道德主體，醫(yī)生和病人作為人都不能僅被當(dāng)成手段來對待。此外，密爾也主張“不傷害原則”，個人的自主行為在不傷害他人的前提下不受他人干預(yù)，但如果個人行為對他人造成傷害，那么這種行為是要干預(yù)的。在尊重病人自主模式中，病人自主的實現(xiàn)要求犧牲醫(yī)生價值，是將醫(yī)生僅僅當(dāng)做手段而非目的對待，是對醫(yī)生自主的一種傷害。因此，病人的自主行為和選擇應(yīng)受到干預(yù)。面對醫(yī)生和病人價值之間的沖突，佩萊格里諾提出醫(yī)生和病人應(yīng)該“確認(rèn)他們價值體系的一致與分歧之處。在生病的脆弱狀態(tài)下，病人必須受到保護(hù)，使其價值體系免遭沉沒，但另一方面，不能期望醫(yī)生犧牲自身的價值”{12}。

醫(yī)患關(guān)系尊重自主模式存在的缺陷是醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療矛盾尖銳的重要原因。面對當(dāng)今嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系形勢，我們不得不思考“我們到底需要什么樣的醫(yī)患關(guān)系模式”?；谝陨蠈议L主義模式和尊重自主模式的分析，我們試圖提出并論證一種新的醫(yī)患關(guān)系模式，即醫(yī)患協(xié)商模式。

三、醫(yī)患協(xié)商模式

醫(yī)患協(xié)商模式是在分析醫(yī)患關(guān)系家長主義模式和尊重自主模式的基礎(chǔ)上提出的。家長主義模式將有利原則視為至高無上的原則，為了實現(xiàn)病人利益，其他原則如自主原則可以被超越或忽視，鑒于此，我們甚至可以說，有利原則是家長主義模式的唯一原則。而尊重自主模式則將尊重自主原則視為至高無上的原則，要求醫(yī)生即使在不能實現(xiàn)病人利益的情況下尊重病人的自主決定權(quán)利，尊重自主原則儼然成了尊重自主模式的唯一原則。然而，這兩種醫(yī)患關(guān)系模式都是單向、靜止的，是以其中一方為主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系模式。維奇超越家長主義和極端個人主義，試圖建立一種新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，即所謂的契約理論。該理論建立在信任和忠誠基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的相互妥協(xié)，它使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不只關(guān)注好的后果，依賴于醫(yī)患之間的協(xié)商。{13}基于上述對家長主義模式和尊重自主模式的分析，我們認(rèn)為可以通過對維奇契約模式的改進(jìn)，提出一種新的醫(yī)患關(guān)系模式，即協(xié)商模式。醫(yī)患協(xié)商模式是一切從病人利益出發(fā)、尊重病人自主的基于協(xié)商的醫(yī)患關(guān)系模式。換言之，醫(yī)患協(xié)商模式是以病人利益為出發(fā)點、以尊重自主為保障條件、以協(xié)商為途徑的醫(yī)患關(guān)系模式。

首先，醫(yī)患協(xié)商模式以病人利益為出發(fā)點。醫(yī)學(xué)的目的是為了病人，實現(xiàn)病人利益。佩萊格里諾的分析有助于我們認(rèn)識這一點。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)內(nèi)在地是一項道德事業(yè)、醫(yī)學(xué)具有內(nèi)在價值的觀點構(gòu)建了三個醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則。這三個醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則分別是：臨床關(guān)系中醫(yī)生有責(zé)任“幫助或至少不傷害”的準(zhǔn)則、基于個體本體論的給予脆弱者關(guān)心的準(zhǔn)則和集中于個體自身內(nèi)在價值的，將個人當(dāng)做人類中的一個類實例對待，關(guān)注其共同利益的準(zhǔn)則。{14}佩萊格里諾所構(gòu)建的三個醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則實際上表明了病人利益的復(fù)雜性，要求在臨床醫(yī)療中將病人利益置于首位，實現(xiàn)病人利益。病人利益的復(fù)雜性以及醫(yī)患之間在知識技術(shù)水平、對病人利益理解方面的差異，對醫(yī)患之間的共同協(xié)商提出了要求。一方面，醫(yī)患之間存在知識和技術(shù)方面的差異。醫(yī)生擁有豐富的專業(yè)知識、技術(shù)以及臨床經(jīng)驗，醫(yī)生之所以能夠幫助病人主要是基于其在知識、技術(shù)方面較之病人的優(yōu)勢，而病人生病使其喪失了部分自由，不得不尋求醫(yī)生的幫助。醫(yī)患之間知識、技術(shù)方面的差異以及病人生病這一事實，體現(xiàn)了病人對醫(yī)生存在需求以及由病人需求所產(chǎn)生的醫(yī)患之間權(quán)力的不平衡。但是，這種不平衡本身并不能證明醫(yī)生不顧病人自主代替病人做決定的合理性，而是表明醫(yī)生較之病人在知識、技術(shù)以及對病人生物醫(yī)學(xué)利益的理解方面存在優(yōu)勢。另一方面，病人利益具有復(fù)雜性。病人除了生物醫(yī)學(xué)利益外，還包括心理、社會等維度的利益，而這些利益與病人自身的偏好、價值觀以及人生規(guī)劃密切相關(guān)，病人較之醫(yī)生對這些利益的關(guān)注更為深切。因此，臨床醫(yī)療中，要真正地實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，醫(yī)生必須關(guān)注病人其他方面的利益，充分發(fā)揮病人在這些利益方面的話語權(quán)。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生與病人之間這兩方面的差異，使得醫(yī)患之間共同協(xié)商成為必要，醫(yī)生和病人共同對話、互相聆聽，醫(yī)生充分告知病人信息，而病人讓醫(yī)生了解自身的偏好、價值觀以及利益取向，雙方在共同協(xié)商的基礎(chǔ)上，共同做出醫(yī)療選擇和決定。

其次，醫(yī)患協(xié)商模式以尊重自主為保障條件。在臨床醫(yī)療中，醫(yī)患關(guān)系主要是由醫(yī)生和病人在醫(yī)療中相遇而形成的一種關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系至少涉及兩個主體，即生病的個人和有能力提供幫助的醫(yī)生。這兩個主體基于共同的目的——為實現(xiàn)病人利益而共同合作。醫(yī)患之間這種基于知識與技術(shù)的職業(yè)服務(wù)關(guān)系本質(zhì)上是一種人與人的關(guān)系。在這一關(guān)系中，醫(yī)生和病人是相互獨立的道德主體，負(fù)載價值，而道德主體的個性、品格、態(tài)度以及價值觀對醫(yī)患之間的協(xié)商產(chǎn)生影響。醫(yī)患關(guān)系的協(xié)商模式是一種雙向的動態(tài)模式，在特定的醫(yī)生和特定的病人之間既可以發(fā)展協(xié)商關(guān)系，同時也可以解除這種協(xié)商關(guān)系。當(dāng)醫(yī)患之間協(xié)商關(guān)系形成，醫(yī)患雙方共同參與到?jīng)Q策中來，醫(yī)患雙方自愿、共同地做出醫(yī)療選擇和醫(yī)療決策。醫(yī)患關(guān)系的協(xié)商模式克服了醫(yī)患之間權(quán)力的不平衡，避免了病人被醫(yī)生操縱或強(qiáng)迫的可能，同時，醫(yī)生和病人作為道德主體的地位也得到了保證。醫(yī)患之間協(xié)商的自主、自愿性體現(xiàn)在兩個方面。一方面，醫(yī)生與病人自主選擇進(jìn)入某一特定的協(xié)商關(guān)系中。就病人而言，可以根據(jù)醫(yī)生的品格、聲望以及個人目標(biāo)等自主選擇是否和該醫(yī)生建立具體的醫(yī)患協(xié)商關(guān)系。就醫(yī)生而言，醫(yī)生可以根據(jù)自身的醫(yī)學(xué)能力來決定是否與某一特定病人建立協(xié)商關(guān)系。另一方面，醫(yī)生與病人可以自由地退出或終止某一特定的協(xié)商關(guān)系。誠如佩萊格里諾所主張的，當(dāng)醫(yī)生和病人所持的信仰體系相沖突時，“既然醫(yī)生或病人都無法憑良心在堅定的信仰體系上做出妥協(xié)，那么就必須有禮有節(jié)地終止醫(yī)患關(guān)系”{15}。

再次，以協(xié)商為途徑實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的。醫(yī)學(xué)的目的是實現(xiàn)病人利益，病人利益的復(fù)雜性以及醫(yī)患之間知識技術(shù)水平、對病人利益理解方面的差異，對醫(yī)患之間的共同協(xié)商提出了要求，協(xié)商為醫(yī)患雙方架起相互理解之橋。然而，這一相互理解之橋的搭建需要醫(yī)患之間的相互信任?！靶湃尾皇菍λ恕磥硇袆又_定性的回應(yīng)，而恰恰是當(dāng)并且因為我們不能確定他人‘未來行為時需要信任?！眥16}這就意味著信任是面對不確定性時的一場“博弈”，承載風(fēng)險。在醫(yī)療中，因科學(xué)知識與技術(shù)手段的有限性、預(yù)后的難以確定性以及病人價值的復(fù)雜性等因素，不確定性大量存在，這種不確定性既包括醫(yī)療的不確定性，也包括病人價值的不確定性。醫(yī)學(xué)不確定性要求醫(yī)患之間相互信任，而這種信任是雙向的，一方面，病人應(yīng)該相信醫(yī)生是慈善的，是為了病人利益而行動，病人“尋求專業(yè)幫助本身就是相信醫(yī)生有能力進(jìn)行幫助和關(guān)懷”{17}。病人應(yīng)該向醫(yī)生真實地表達(dá)自己的價值觀、愿望，有效地進(jìn)行自我評估。另一方面，醫(yī)生應(yīng)該相信病人，以平等姿態(tài)與病人進(jìn)行溝通，向病人提供可理解的關(guān)于疾病、診斷和預(yù)后等方面的信息。醫(yī)生基于專業(yè)知識、技術(shù)優(yōu)勢向病人提供充分的有效信息，而病人基于對自身價值觀、人生目標(biāo)等因素合理地進(jìn)行自我評估，向醫(yī)生表明自身的愿望和價值，醫(yī)生和病人通過基于信任的協(xié)商，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，從而做出“對特定病人的正確的且好的醫(yī)療決策”，實行“對特定病人的正確的且好的關(guān)懷行為”。

這種醫(yī)患協(xié)商模式既能從病人的利益出發(fā)，又能尊重醫(yī)患雙方的自主。傳統(tǒng)的醫(yī)療家長主義模式強(qiáng)調(diào)病人的利益，但忽視病人的自主。流行的尊重自主模式過分強(qiáng)調(diào)病人的自主，而忽視病人的利益和醫(yī)生的自主。在醫(yī)療家長主義模式中，有利原則處于至高無上的地位，在尊重自主模式中，尊重自主原則處于首要地位，二者在各自的模式中似乎是不加限制的。在協(xié)商模式中，有利原則是出發(fā)點，處于優(yōu)先地位，尊重自主原則是實現(xiàn)有利原則的保障，同時也是一個限定。也就是說，與醫(yī)療家長主義模式相同的是，協(xié)商模式也強(qiáng)調(diào)有利原則的優(yōu)先性，不同的是醫(yī)療家長主義模式完全忽視尊重自主原則，而協(xié)商模式將尊重自主原則作為有利原則的實現(xiàn)途徑加以重視。與尊重自主模式相同的是，協(xié)商模式也認(rèn)同尊重自主原則，不同的是尊重自主模式強(qiáng)調(diào)尊重自主原則的優(yōu)先性，將有利原則置于尊重自主原則之下，而協(xié)商模式強(qiáng)調(diào)有利原則的優(yōu)先性，將尊重自主原則置于有利原則之下，將尊重自主原則作為實現(xiàn)有利原則的保障。因此，協(xié)商模式吸收了家長主義模式和尊重自主模式雙方的優(yōu)勢，克服了二者的偏頗。協(xié)商模式通過協(xié)商這一溝通過程，堅持有利原則，以病人的利益為出發(fā)點，保護(hù)病人的權(quán)益，同時又強(qiáng)調(diào)尊重自主原則的有效性，將尊重病人的自主和尊重醫(yī)生的自主集于一身，將二者共同作為實現(xiàn)有利原則的保障和限定。

注 釋：

{1}{6}{8}James F.Childress：“Who Should Descide？Paternalism in Health Care”，New York：Oxford University Press，1982，pp.13，pp.57，pp.61.

{2}{12}William P Cheshire：“When Conscience Meddles with Ethics”，Ethics Medicine，Vol.27，2011.

{3}{7}{10}{15}Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“For the Patients Good：the Restoration of Beneficence in Health Care”，New York：Oxford University Press，1988，pp.73-91，pp.81，pp.81，pp.88.

{4}Robert M Veatch：“Doctor Does Not Know Best：Why in the New Century Physicians Must Stop Trying to Benefit Patients”，Journal of Medicine and Philosophy，Vol.25，No.6，2000.

{5}Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“For the Patients Good：the Restoration of Beneficence in Health Care”，New York：Oxford University Press，1988，pp.10.

{9}Edmund D.Pellegrino：“Toward a Reconstruction of Medical Morality”，The Journal of Medical Humanities and Bioethics，Vol.8，No.1，1987.

{11}G M Stirrat，R Gill：“Autonomy in medical ethics after ONeill”Journal of Medical Ethics，Vol.31，2005.

{13}Robert M Veatch：“A Theory of Medical Ethics”，New York：Basic Books，Inc.，Publishers，1981，pp.6-11.

{14}Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“A Philosophical Basis of Medical Practice”，New York：Oxford University Press，1981，pp.184-186.

{16}G M Stirrat，R Gill：“Autonomy in medical ethics after ONeill”，Journal of Medical Ethics，Vol.31，2005.

{17}Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“The Virtus in Medical Practice”，New York：Oxford University Press，1993，pp.68.