蔡勇平，文坤樹，高新民，俞益火

（重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū) 405200）

肱骨近端骨折是一種常見損傷，尤其是在老年人［1］。老年人骨質(zhì)疏松致骨質(zhì)量下降，在遭受中小暴力作用時，易引起肱骨近端骨折［2］。對于這類骨折的治療極具挑戰(zhàn)性，目前仍未有一個被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的治療模式［3］。2010年9月至2012年6月，作者采用肱骨近端鎖定鋼板（locking plate of proximal humerus，LPHP）治療19例老年肱骨近端骨折患者，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肱骨近端骨折患者19例，其中男7例，女12例；年齡61～74歲，平均65.3歲；按Neer分類標(biāo)準(zhǔn)［4］：二部分骨折3例，三部分骨折14例，四部分骨折2例；左側(cè)9例，右側(cè)10例；摔傷15例，車禍傷4例。合并同側(cè)尺骨骨折1例，同側(cè)橈骨骨折1例，高血壓11例，糖尿病3例，冠心病9例。均為新鮮、閉合性骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院予以患肩制動，頸腕帶懸吊患肢，消腫及對癥治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險，制定手術(shù)方案。密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運、感覺及運動情況。積極治療相關(guān)內(nèi)科疾患。一般傷后5～7d，待患肢局部腫脹減輕，相關(guān)檢查未見明確手術(shù)禁忌證，經(jīng)患方同意后，即予以手術(shù)。

1.2.2 LPHP適應(yīng)證 有明顯移位的不穩(wěn)定肱骨近端二部分骨折；絕大部分肱骨近端三部分骨折；肱骨頭關(guān)節(jié)面完整，可獲得良好復(fù)位，并且有足夠的骨量以維持內(nèi)固定強度的四部分骨折。

1.2.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高枕，采用三角肌胸大肌間隙入路，保護頭靜脈，三角肌牽向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。顯露肱骨近端。骨折復(fù)位良好后克氏針臨時固定，C形X線機透視，骨折復(fù)位滿意后，選擇大小合適LPHP置于大結(jié)節(jié)下方5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1mm，用1枚拉力螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，安放導(dǎo)向器擰入鎖定螺釘進(jìn)行鎖定固定。對骨折粉碎嚴(yán)重，缺損較多的患者，采用人工骨植骨，本組中有6例患者行人工骨植骨。安置負(fù)壓引流管，沖洗、關(guān)閉切口。

1.2.4 合并損傷的處理 本組病例中合并尺骨骨折及橈骨骨折的患者，術(shù)中同時給予尺骨骨折及橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2.5 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物24h預(yù)防感染，術(shù)后48h內(nèi)拔出引流管；曲肘90°，頸腕帶懸吊2～3周，術(shù)后3d開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周X線片證實骨痂形成后，可做抗阻力運動。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪6～19個月，平均9.5個月，無切口感染，內(nèi)固定物松動、肩袖撞擊、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，均骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均4.6個月。UCLA評分，二部分骨折優(yōu)良率為84.2%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66.7%。典型病例：女，71歲，居民，因摔傷致右肩部疼痛、活動受限5h就診。查體：右肱骨近端腫脹，局部壓痛，可捫及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)屈伸活動受限。右手各指指端感覺、運動及血運正常。X線片示：右肱骨外科頸骨折（圖1）。入院后，予以頸腕帶懸吊患肢，對癥治療。傷后第6天行肱骨近端骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后第3天開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，12d傷口拆線，頸腕帶懸吊3周，術(shù)后6周開始行抗阻力運動。術(shù)后拍片回示，骨折對位、對線良好，內(nèi)固定物無松動（圖2）。術(shù)后6個月隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討 論

老年肱骨近端骨折臨床比較常見，患病率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折及近段股骨骨折［5］。其特點有：粉碎性骨折，碎骨塊復(fù)位及固定困難。手術(shù)治療的目的是力爭解剖復(fù)位、支撐固定、對骨缺損進(jìn)行植骨，早期功能鍛煉，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［6］。

肱骨近端骨折內(nèi)固定后早期功能鍛煉，可有效預(yù)防和減少瘢痕攣縮、粘連和肩關(guān)節(jié)僵硬，最大限度改善肩關(guān)節(jié)功能［7］。高如峰［8］研究結(jié)果顯示年齡、骨折類型和是否進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練是影響老年肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要相關(guān)因素。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練貫穿于骨折治療的全過程，針對患者職業(yè)、年齡、損傷程度、骨折類型、固定方法、骨折愈合情況及功能要求制定個性化的功能康復(fù)計劃［9］。

以往治療肱骨近端骨折所使用的鋼板通常要求對肱骨近端進(jìn)行廣泛的剝離，使已經(jīng)受損的肱骨頭血運加重其缺血程度，甚至造成肱骨頭吸收和內(nèi)固定物穿出等嚴(yán)重并發(fā)癥。而鎖定鋼板近端較窄，放置相對輕松而不需廣泛剝離周圍軟組織，減少對血運的破壞，從而有利于骨折愈合［10］。對于有移位的二部分骨折、所有的三部分骨折及四部分骨折均可行LPHP手術(shù)治療［11］。鎖定鋼板內(nèi)固定的角度穩(wěn)定且優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，已逐漸成為切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的首選方式［12］。本組19例患者，采取肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價肩關(guān)節(jié)功能，二部分骨折優(yōu)良率為84.2%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66.7%。

鎖定鋼板可以非常好的解決老年肱骨近端骨折的固定及肩關(guān)節(jié)早期功能活動的問題。鎖定鋼板的設(shè)計符合肱骨近端的解剖特點；不以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，減少了對骨折斷端血供的破壞，既利于骨折愈合，也減少了術(shù)后肱骨頭壞死的可能性；鎖定鋼板螺釘、鋼板之間有螺紋，擰緊時能鎖定鋼板和螺釘，產(chǎn)生堅強的角度穩(wěn)定性。堅強的固定，提供了早期功能鍛煉的良好條件，即使對于骨質(zhì)疏松的患者，也效果顯著。

行LPHP內(nèi)固定術(shù)應(yīng)注意：因肱骨頭處鎖定鋼板沒有復(fù)位作用，所以在打入鎖定螺釘前，必須使肱骨頭碎骨塊復(fù)位，對于骨折粉碎嚴(yán)重者，可予克氏針臨時固定；鎖定板頂點固定在肩袖附著點處，位置過高會增加肩袖撞擊風(fēng)險，過低會使螺釘在肱骨頭內(nèi)位置欠佳；鎖定板近端擰入至少3～4枚鎖定螺釘，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，需擰入更多鎖定螺釘；術(shù)中應(yīng)盡可能保持肱骨頭關(guān)節(jié)面完整；對于骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者，給予人工骨植骨。

總之，對于老年人肱骨近端移位不穩(wěn)定骨折，除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松無法固定或者肱骨頭劈裂關(guān)節(jié)面無法恢復(fù)的情況外，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，固定牢固，術(shù)后可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，其臨床療效確切。

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