劉 歡，鄧 霞，秦 燕，吳詠梅，夏 莘，曾 穎

（重慶市第三人民醫(yī)院老年病科 400014）

按世界衛(wèi)生組織（WHO）界定，發(fā)展中國家年滿60歲即為老年人。老年患者普遍存在一人多病的現象，需長期服藥，且用藥的種類多?？诜幬镉捎诮o藥途徑方便、安全，是治療老年患者慢性疾病的主要給藥方法。由于老年人認知功能明顯減退，常出現漏服、誤服藥物的現象，以致影響治療的效果及增加用藥風險［1］?；颊甙踩墙陙砣蜃顬殛P注的公共衛(wèi)生問題，而給藥差錯是影響患者安全最突出的問題之一［2］。給藥差錯是指患者實際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異，包括給患者提供錯誤的藥物、錯誤的劑型、錯誤的劑量和錯誤的給藥時間等，是可以避免的事件［3］。WHO公布全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理的用藥，其中給藥差錯約占醫(yī)療差錯的20%［4］。它不僅給患者造成嚴重的后果，也導致醫(yī)療費用支出增加［5］。近幾年來，醫(yī)保、新農合的報銷比例增加，人們的健康意識逐步提高，人口老齡化、多病長期生存等因素，使我國住院老年患者口服用藥的種類和數量都有顯著的增長，給臨床安全用藥提出了挑戰(zhàn)［6］。

品管圈（QCC）系由工作在同一現場的人員組成的品管小組，自覺進行品質管理，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，靈活運用各種統(tǒng)計方法，以全員參與的方式不斷進行完善及改進自己實際工作的活動［7］。它是一種運用群體智慧、團隊精神、集體力量的改進程序［8］。本科于2013年3～8月以“減少老年住院患者口服給藥問題”為主題開展了QCC活動，在全科護士齊心協(xié)作下，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開展QCC活動前6個月（2012年9月至2013年2月）入住本科60歲以上患者1 115例為對照組，開展QCC活動期間入住本科60歲以上患者1 143例為觀察組。兩組在性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），資料來源于本科2012年9月至2013年8月《護理不良事件報告登記本》，比較QCC活動前后口服給藥差錯的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 QCC組建 近年來國內不斷有醫(yī)院引入全面質量管理和QCC活動，尤其是護理部門開展此項活動較多且效果良好［9］。2013年3月本科采取自愿報名的方式，選舉產生了1名圈長（由本科護理安全質控組組長擔任），1名輔導員（由護士長擔任），6名圈員，并討論制定了相應的職責。由于是首次成立QCC，本科組織了形式多樣的QCC知識的學習與培訓，來提高圈員的實際應用能力。

1.2.2 主題選定與計劃擬定 針對本科目前存在并需要解決的問題進行分析討論，提出了5個候選主題，將所收集到的主題由全體成員進行評分，從上級政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提醒），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（半年后再說、下次解決、盡快解決）及圈能力（需要多部門配合、需要一個部門配合、自行能解決）4個方面分別按1、3、5分進行評分，5分最高，1分最低，最高分數者確定為本期QCC的主題，最后選定“降低老年患者口服給藥差錯的發(fā)生率”為本期主題。本科以周為單位，按時間順序用“甘特圖”繪制活動計劃書，并詳細擬訂了各個步驟所需的時間、活動日程與相應工作安排，并對活動進度及時監(jiān)控與反饋，由圈長控管活動進度。

1.2.3 現狀把握 2012年9月至2013年2月本科發(fā)生的老年患者口服給藥差錯共22例。發(fā)生的原因包括：患者身份識別錯誤9例（40%），藥品管理不規(guī)范6例（27%），未嚴格執(zhí)行查對制度3例（14%），漏服2例（9%），未及時執(zhí)行醫(yī)囑1例（5%），護士責任心不強1例（5%）。將以上數據繪制柏拉圖，根據帕累托80／20法則（即在任何特定群體中，重要的因子通常只占少數，而不重要的因子則占多數，因此只要能控制具有重要性的少數因子即能控制全局）［10］，將患者身份識別錯誤、藥品管理不規(guī)范及未嚴格執(zhí)行查對制度作為本期QCC重點改善的項目。

1.2.4 目標確定 老年患者口服給藥差錯發(fā)生率＝口服給藥差錯發(fā)生例數（22例）÷該期住院老年患者總例數（1 115例）＝2%；根據目標值設定公式［11］，目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）＝2%－2%×81.8%×50%＝1.2%；根據計算結果，通過QCC活動，本科老年患者口服給藥差錯的發(fā)生率應由原來的2%降至1.2%。

1.2.5 解析給藥錯誤原因 發(fā)現導致差錯的主要問題后，通過細化工作環(huán)節(jié)中可能存在的問題，查找導致給藥錯誤的主要原因?；颊呱矸葑R別錯誤方面主要是未詢問患者名字和看腕帶，早上忙且同時發(fā)幾個患者的藥及發(fā)藥時有外界干擾等原因；沒有嚴格執(zhí)行查對制度方面主要為年輕護士缺乏風險意識及老年患者口服藥種類多，護士工作忙、趕時間等原因；藥品管理不規(guī)范方面為老年患者口服藥過多，老年患者入院時對自帶藥未重視及護士未認識到某些口服藥的特殊性、危害性。

1.2.6 制定方案 根據分析得出的主要原因，全體圈員多次討論，對身份識別錯誤、未嚴格執(zhí)行查對制度及藥品管理不規(guī)范3個要因分別提出了3個真因及相應的解決方案；從可行性、效果性、自主性等指標對每項對策進行了評價。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共8人參加評分，總分108分，以上判定為實行對策。通過計算總分共入選嚴格執(zhí)行查對制度、加強年輕護士的培訓及嚴格執(zhí)行藥品管理制度3項為實施對策。

1.2.7 實施措施 對策一：嚴格執(zhí)行查對制度，其問題點為患者口服藥多，中夜班人少導致護士給藥時未詢問患者名字和看腕帶；所以首先分析查對制度未落實的原因，其次，將口服給藥落實到各班職責中，落實查對制度；做到發(fā)藥到手，服藥到口，服后再走。對策二：加強年輕護士培訓，對全科低年資護士進行安全風險意識的培訓，組織操作能手演示口服給藥的發(fā)藥流程。對策三：嚴格執(zhí)行藥品管理制度，其問題點是老年患者長期住院，口服藥種類多且過于自信，倔強；實施對策為與醫(yī)生溝通盡量減少患者藥物的種類，并做好患者及家屬的宣教，將藥物交由護士發(fā)放。確認為有效的對策，本科對其進行了標準化，建立了“口服給藥流程”。見圖1。

圖1 老年科口服給藥流程圖

1.3 效果確認 采用有形成果對活動前后數據進行對比；采用無形成果對圈員活動前后自身能力增長進行對比。

2 結 果

2.1 有形成果 對活動前后的數據進行對比，老年患者口服給藥差錯發(fā)生率由之前的2%下降至0.3%。見表1。

2.2 無形成果 無形成果包括QCC手法的應用、溝通協(xié)調能力、腦力激蕩、團隊精神、發(fā)掘問題等方面。全體圈員共8人，分別就各評分項目之標準自我評價，每項每人評分標準最高10分、最低1分?；顒雍笠陨戏矫娑加胁煌潭鹊恼蛟鲩L，取得了顯著的效果。見表2。

表1 QCC活動前后給藥差錯發(fā)生率比較（n）

表2 開展QCC后無形成果評分表（分）

3 討 論

近年來，QCC活動在日本、中國臺灣等地醫(yī)院廣泛開展，在醫(yī)療服務質量的提升上，尤其是現場管理方面取得了較好的效果。

通過在老年病科推行QCC活動以減少老年住院患者口服給藥差錯的發(fā)生，對于醫(yī)院而言，其實施減少了醫(yī)療差錯，從而降低了醫(yī)療風險及糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院的信譽，促進醫(yī)院進一步規(guī)范發(fā)展；對于患者而言，降低了口服給藥存在的隱患，避免差錯給患者造成傷害，達到有效的治療效果，患者得到優(yōu)質的服務后滿意度隨之提高；對于團隊而言，QCC能夠促進分工協(xié)作，凝聚員工智慧，營造和諧的工作環(huán)境；對于個人而言，此次活動提供了一個展示自我能力的平臺，充分發(fā)掘自身潛力、實現個人價值。

本研究發(fā)現實行QCC活動后本科老年患者口服給藥差錯發(fā)生率明顯下降，全體圈員在應用、溝通協(xié)調能力、腦力激蕩、團隊精神、發(fā)掘問題等方面均都有不同程度的正向增長，取得了顯著的效果。將QCC應用于老年住院患者口服給藥問題的管理，可以明顯降低口服給藥差錯的發(fā)生率，避免口服給藥給患者造成的傷害，減輕患者的住院負擔；制定規(guī)范化的口服給藥流程，為患者提供了全程優(yōu)質的服務，提升了患者的滿意度；通過QCC活動護士應用質量管理工具來發(fā)現問題、解決問題的能力等方面都得到了不同程度的提升。

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