伍江明，李 洪，張 旭，王 東，羅遠國

（解放軍第一八一醫(yī)院麻醉科，廣西桂林541002）

米庫氯銨是臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥，單次給藥或長時間連續(xù)輸注在體內(nèi)不產(chǎn)生快速耐受、無明顯蓄積，主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶水解［1］。本文探討米庫氯銨和順阿曲庫銨肌肉松弛恢復(fù)時間及拔管情況，旨在為臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者60例，年齡20～60歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能檢查均正常，均無酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)代謝紊亂，無神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾病史，無1個月內(nèi)服用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物史。將研究對象分為A組、M組，每組30例。兩組間年齡、性別構(gòu)成、ASA分級等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物配制 根據(jù)分組配制兩種外觀相同的肌肉松弛藥：A組：順阿曲庫銨［東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批號：20120516］每50mL 15mg生理鹽水；M組米庫氯銨（葛蘭素史克公司，批號：1449）每50mL 50mg生理鹽水。麻醉開始時交給實驗者，不告知組別。

1.2.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放左側(cè)上肢外周靜脈，采用DASH4000麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度等，使用合肥諾和NW－9005麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)麻醉藥泵入量。麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，丙泊酚2mg／kg，患者入睡后給予琥珀膽堿1.5mg／kg，肌肉松弛起效后氣管插管。術(shù)中維持：持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，肌肉松弛藥，維持平均動脈壓（MAP）、心率（HR）±20%，麻醉深度CSI 40～50，手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼0.15μg／kg，縫皮停藥。拔管指證：第1個肌顫搐反應(yīng)幅度的比值（TOFR）大于或等于90%，且患者能聽從指令，抬臂和抬頭能持續(xù)5s，脫氧呼吸空氣維持血氧飽和度大于或等于95%達5min。

1.2.3 肌肉松弛監(jiān)測及維持 麻醉誘導(dǎo)前在左上肢安置HXD－1CO28肌肉松弛監(jiān)測儀（黑龍江華翔科技公司），將傳感器固定于患者拇指掌側(cè)，相關(guān)電極置于尺神經(jīng)表面皮膚上。待患者入睡后開始肌肉松弛定標，然后以4個成串刺激（TOF，刺激電流60mA，頻率2Hz，波寬200μs，串間間隔12s）連續(xù)刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測拇內(nèi)肌肌顫搐的程度。假設(shè)兩組肌肉松弛藥的濃度均為1 000μg／mL，氣管插管后3min兩組患者均以10 μg·kg－1·min－1輸注速度泵注肌肉松弛藥，術(shù)中根據(jù)肌肉松弛監(jiān)測值調(diào)整輸注速率，維持肌肉松弛深度TOF的第一個肌顫搐反應(yīng)幅度小于或等于5%。

1.2.4 觀察指標 肌肉松弛藥平均輸注速度；TOF的第一個肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)25%時（T1）、TOF的第一個肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)75%時（T2）、TOF的第4個肌顫搐反應(yīng)幅度與TOF的TOFR≥90%時（T3）、拔管時（T4）的時間及各時點 MAP、HR、血氧飽和度（SPO2），并計算肌肉松弛恢復(fù)指數(shù)；術(shù)中并發(fā)癥：皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣。術(shù)后并發(fā)癥：乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥。所有實驗結(jié)束后解盲，按每組肌肉松弛藥配制方法換算術(shù)中肌肉松弛藥的實際平均輸注速度，并分組統(tǒng)計各項觀察指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示。組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肌肉松弛藥平均泵注速度比較 A組為（2.4±0.7）μg·kg－1·min－1，M組為（8.9±3.3）μg·kg－1·min－1。

表1 兩組肌肉松弛恢復(fù)時間比較（n＝30，x±s，min）

2.2 肌肉松弛恢復(fù)時間 米庫氯銨組與順阿曲庫銨組比較，恢復(fù)指數(shù)、拔管時間均明顯縮短，見表1。

2.3 肌肉松弛恢復(fù)過程 MAP、HR、SPO2變化情況 兩組患者在肌肉松弛恢復(fù)過程中各時點 MAP、HR、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 并發(fā)癥 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等、術(shù)后均未出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥等并發(fā)癥。

表2 兩組肌肉松弛恢復(fù)各時點MAP、HR、SPO2比較（n＝30，±s）

表2 兩組肌肉松弛恢復(fù)各時點MAP、HR、SPO2比較（n＝30，±s）

T1 T2 T3 T4 A組別組MAP（mm Hg） 73.0±10.2 77.0±12.7 82.0±15.6 83.0±16.5 HR（次／分鐘） 80.0±11.2 83.0±15.7 87.0±16.9 87.0±16.8 SPO2（%） 99.3±0.3 99.2±0.6 98.3±1.0 97.9±1.1 M組MAP（mm Hg） 72.0±9.7 77.0±11.7 81.0±14.7 83.0±15.4 HR（次／分鐘） 81.0±12.1 85.0±16.9 88.0±16.1 89.0±15.5 SPO2（%）99.4±0.3 99.1±0.7 98.3±0.8 98.1±0.9

3 討 論

米庫氯銨是可迅速被血漿假性膽堿酯酶分解代謝，且具有作用時間短的非去極化肌肉松弛藥［2－3］。但是因其構(gòu)效關(guān)系的特殊及劑量依賴性組胺釋放效應(yīng)，可能會繼發(fā)心血管不良反應(yīng)［4－5］。有研究［6－7］表 明 持 續(xù) 泵 注 劑 量 為 5～15μg·kg－1·min－1的米庫氯銨或2μg·kg－1·min－1的順阿曲庫銨可以維持90%～99%的肌顫束抑制效應(yīng)而達到滿意的肌肉松弛效果。本研究中兩組均達到滿意的肌肉松弛效果時的平均給藥速度分別為：米庫氯銨組（8.9±3.3）μg·kg－1·min－1，順阿曲庫銨組（2.4±0.7）μg·kg－1·min－1，結(jié)果進一步證明上述研究。且術(shù)中觀察兩組均未出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等并發(fā)癥，這可能與給藥方法有關(guān)：采用琥珀膽堿誘導(dǎo)氣管插管，避免了使用短時、量大的誘導(dǎo)負荷劑量；術(shù)中泵注給藥維持滿意肌肉松弛效果，而不是間斷地推注，降低了體內(nèi)藥物濃度的峰值。

對于血漿膽堿酯酶正常的患者，米庫氯銨自然恢復(fù)十分迅速，在體內(nèi)無蓄積［8－9］。本研究中米庫氯銨恢復(fù)指數(shù)（3.9±1.7）明顯短于順阿曲庫銨（9.2±4.7），拔管時間米庫氯銨（19.3±5.5）也明顯短于順阿曲庫銨（32.2±7.3），結(jié)果進一步證明了上述研究。

周業(yè)建等［10］認為，在瑞芬太尼全身麻醉術(shù)后給予舒芬太尼0.15μg·kg－1·min－1能達到滿意的止痛效果和有效抑制拔管時并發(fā)癥。本研究中，肌肉松弛恢復(fù)各時點 MAP、HR、SPO2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義也進一步證明了上述研究。

肌肉松弛拮抗一向備受爭議，深度肌肉松弛下新斯的明拮抗后出現(xiàn)肌肉松弛延長現(xiàn)象［11－12］，由于米庫氯銨自然恢復(fù)十分迅速，可不使用肌肉松弛拮抗藥［13］，避免了肌肉松弛拮抗藥使用不當導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)［14］。Curran等［15］報道，米庫氯銨肌肉松弛拮抗相關(guān)并發(fā)癥明顯低于其他非去極化肌肉松弛藥。本研究中，肌肉松弛恢復(fù)階段米庫氯銨心血管不良反應(yīng)與順阿曲庫銨無明顯差異，拔管后30min觀察與順阿曲庫銨無明顯差異（意識、睜眼、咳嗽、視覺、壓舌板實驗均未見異常）。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥等并發(fā)癥，相關(guān)因素可能有：（1）未使用肌肉松弛拮抗藥物，避免了其本身的不良反應(yīng)和對血流動力學(xué)的影響；（2）手術(shù)結(jié)束前使用了合適劑量的舒芬太尼，抑制了肌肉松弛恢復(fù)期間的各種不良反應(yīng)。

芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥的立體異構(gòu)特性跟其組胺釋放效應(yīng)強弱有關(guān)，順阿曲庫銨幾乎無組胺釋放作用［16］。某些報道米庫氯銨所至皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等不良反應(yīng)，雖然本實驗未出現(xiàn)這些組胺釋放的不良反應(yīng)，但臨床上使用仍有較多顧慮。如針對其立體異構(gòu)體的改進或許可以減少其組胺釋放的不良反應(yīng)，米庫氯銨在臨床上定能得到更廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，米庫氯銨在臨床麻醉范圍內(nèi)的藥量在體內(nèi)無明顯蓄積，不受靜脈劑量多少或維持時間長短而影響恢復(fù)曲線，術(shù)后恢復(fù)時間短，無需拮抗，不良反應(yīng)小，可以良好地預(yù)測清醒時間，特別適用于短小手術(shù)、日間手術(shù)麻醉、術(shù)中泵注給藥，為某些神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)中喚醒提供了可能；若對其立體異構(gòu)體進行改進，減少其組胺釋放的不良反應(yīng)必有更大的臨床應(yīng)用空間。

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