王邦瓊，張先祥，羅 涌

（重慶三峽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶萬州404000）

慢性高血糖的毒性作用可通過晚期糖化終產(chǎn)物的蓄積，毛細(xì)血管基底膜成分的改變，氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎性反應(yīng)等導(dǎo)致糖尿病性微血管病變、大血管病變的發(fā)生［1］。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是國(guó)際公認(rèn)的衡量血糖控制水平的重要指標(biāo)，且是控制及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］。缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是近年來發(fā)現(xiàn)的早期診斷急性心肌缺血的指標(biāo)之一［3］。研究發(fā)現(xiàn)與健康人相比，2型糖尿?。═2DM）患者IMA水平顯著升高，且與血糖控制水平顯著相關(guān)［4］。本文就新診T2DM人群HbA1c與IMA的相關(guān)性及其影響因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院新診T2DM患者124例，其中男80例，女44例，年齡44～74歲，平均（60.3±11.3）歲。T2DM診斷采用1999年WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前處于治療期的急慢性感染、手術(shù)、嚴(yán)重全身性疾病、外傷、孕婦和哺乳期婦女、3個(gè)月內(nèi)使用過激素等影響糖脂代謝的藥物，伴隨糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥等。研究對(duì)象IMA水平為（11.65～94.5）u／mL，HbA1c為（6.7～14.7）%。以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為25kg／m2為界點(diǎn)，BMI＜25kg／m2為非肥胖組，BMI≥25kg／m2為肥胖組。兩組間年齡、性別比率、HbA1c、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（Fins）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 所有受試者由專業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查及體檢。收集研究對(duì)象現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，飲食習(xí)慣及生活方式等，包括吸煙，飲酒及運(yùn)動(dòng)?？崭?fàn)顟B(tài)下測(cè)身高（m）、體質(zhì)量（kg）、腰圍（WC，cm）及血壓（mm Hg）。以實(shí)測(cè)體質(zhì)量（kg）／身高2（m2）計(jì)算BMI。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 所有受試者均清晨空腹采集靜脈血樣。應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測(cè)FBG；高效液相色譜法測(cè)定HbA1c；酶學(xué)法測(cè)定血清TC、三酰甘油（TG）、HDL－C及LDLC；化學(xué)發(fā)光法測(cè)定Fins；比色法測(cè)定IMA。上述檢測(cè)均有本院生化科及核醫(yī)學(xué)科完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。偏態(tài)變量（TG、Fins、FBG）均作自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后分析。兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩樣本率間的比較用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)及Partial相關(guān)分析IMA與HbA1c的簡(jiǎn)單相關(guān)性。多元回歸分析HbA1c對(duì)IMA水平的影響程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IMA與各代謝指標(biāo)簡(jiǎn)單相關(guān)性分析 IMA與BMI、WC、HbA1c、FBG 正相關(guān)（r＝0.62、0.55、0.72、0.53，P＜0.01）。校正性別、年齡和BMI后，Partial相關(guān)分析示IMA仍然與 HbA1c顯著正相關(guān)（r＝0.64，P＜0.01），見表1。

2.2 多元線性回歸分析IMA與HbA1c的相關(guān)性 以IMA為應(yīng)變量，以年齡、性別、BMI、HbA1c、FBG、血脂為自變量，采用逐步回歸分析各指標(biāo)對(duì)IMA的影響，分析發(fā)現(xiàn)僅HbA1c進(jìn)入回歸方程（P＜0.01），Y＝－47.5＋1.81a，其中 Y代表IMA，a代表 HbA1c（%）。

表1 IMA與各代謝簡(jiǎn)單相關(guān)性

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在新診T2DM人群中，肥胖組血清IMA水平明顯高于非肥胖組。IMA與BMI、FBG及HbA1c均正相關(guān)，但多元逐步回歸分析中，僅HbA1c進(jìn)入線性方程，提示在T2DM人群中，IMA水平主要受慢性高血糖狀態(tài)影響。

IMA也稱鈷結(jié)合清蛋白，其形成機(jī)制尚無定論，可能為缺血時(shí)局部細(xì)胞因血流灌注不足而發(fā)生低氧、酸中毒、自由基損傷、細(xì)胞膜鈉鈣泵破壞致使游離鈷離子從循環(huán)蛋白的金屬結(jié)合位點(diǎn)釋放，鈷離子增加，與經(jīng)修飾的清蛋白結(jié)合形成IMA［5］。IMA是急性心肌缺血的早期診斷指標(biāo)，具有較高的靈敏度［6］。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，IMA在心肌缺血方面并無高度的組織及臨床特異性，在非心源性缺血時(shí)IMA水平也會(huì)升高［7］。Pi－wowar等［4］研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比糖尿病患者呈現(xiàn)出較高的IMA水平，同時(shí)也報(bào)道了IMA和調(diào)節(jié)血糖水平之間有顯著相關(guān)性。但也有學(xué)者報(bào)道，T2DM患者在發(fā)生血管并發(fā)癥前IMA水平不受影響，與HbA1c之間無顯著相關(guān)性［8］。本研究以新診T2DM患者為研究對(duì)象，同樣發(fā)現(xiàn)IMA水平與慢性高血糖或血糖控制水平顯著正相關(guān)，IMA水平主要受HbA1c影響。

IMA作為氧化應(yīng)激產(chǎn)物，與慢性炎性反應(yīng)密切相關(guān)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，IMA與肥胖相關(guān)指標(biāo)如BMI、WC顯著正相關(guān)。肥胖可引起慢性輕度炎癥［10］，伴隨多種炎癥因子如C反應(yīng)蛋白，IL－6、TNF－α及各種脂肪因子的升高。同時(shí)肥胖人群局部脂肪組織處于缺氧狀態(tài)［10］。炎性狀態(tài)和缺氧均可誘發(fā)氧化應(yīng)激而致IMA升高［9］。T2DM患者多伴有肥胖或內(nèi)臟脂肪增多，這可能與其IMA升高相關(guān)。但本文同樣發(fā)現(xiàn)，BMI并不為IMA的獨(dú)立影響因素。因此筆者提出，肥胖為T2DM患者IMA升高的協(xié)同因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG雖與IMA正相關(guān)，但卻不是其獨(dú)立影響因素。代表血糖控制水平或慢性高血糖狀態(tài)的指標(biāo)HbA1c為IMA的主要影響因素。糖尿病以慢性高血糖為特征，而高血糖被認(rèn)為是引起糖尿病并發(fā)癥的主要病理因素。高血糖可通過多種途徑引起組織的氧化應(yīng)激升高，其中一個(gè)重要途徑是血糖生物氧化時(shí)經(jīng)線粒體電子傳遞鏈過度產(chǎn)生超氧根陰離子［11－12］。因此，糖尿病患者往往伴有廣泛的自由基升高和抗氧化防御機(jī)制受損。并有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者存在血清Cu2＋增高［13］。上述自由基及鈷離子的增高，可使人血清蛋白發(fā)生化學(xué)修飾作用，導(dǎo)致lMA水平升高。慢性高血糖還可通過誘發(fā)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損害等誘發(fā)大血管病變和微血管病變。有研究發(fā)現(xiàn)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病患者其血清IMA水平較對(duì)照組升高，支持上述結(jié)果。但是本文僅以初發(fā)T2DM患者為研究對(duì)象，存在一定局限性。

綜上所述，T2DM患者HbA1c為血清IMA水平的主要影響因素。IMA在一定程度上可反應(yīng)血糖控制水平，或許可作為T2DM患者慢性高血糖氧化應(yīng)激產(chǎn)物，可代表廣泛內(nèi)皮功能障礙、低度炎癥及未來可能發(fā)生血管病變的標(biāo)志物，但上述推測(cè)還有待于進(jìn)一步研究。

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