宋正偉，楊秀江，龍 昊，張奇能，謝 浩，楊天福，李修紅

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 402360）

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見疾病。目前，膽囊切除術(shù)被國際上認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們對(duì)膽囊結(jié)石治療的要求也越來越高，不僅要治療結(jié)石，而且要求保留膽囊的功能即存儲(chǔ)、濃縮、排出膽汁、分泌黏液及調(diào)節(jié)膽道壓力功能。部分學(xué)者提出膽囊作為人體器官，發(fā)揮無可取代的生理作用，不應(yīng)輕易切除［1］。作者選擇本科46例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)（endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC），并與本科同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的48例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月至2013年2月收治的膽囊結(jié)石患者94例，其中，男28例，女66例，平均（50.4±8.8）歲，分為EMIC組及LC組。EMIC組46例，納入條件：（1）癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；（2）膽囊有收縮功能，即B超測定空腹與高脂餐后膽囊收縮容積大于30%的患者；（3）無右上腹手術(shù)史，膽囊位置無異常。排除條件：（1）膽囊壁增厚、充血水腫的急性膽囊炎；（2）慢性萎縮性膽囊炎及膽囊癌。術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)解釋手術(shù)必要性，手術(shù)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)?；颊邚?qiáng)烈要求保膽取石，并完全愿意接受保膽取石術(shù)。LC組48例，入組條件：無右上腹大手術(shù)史，膽囊位置無異常；非慢性萎縮性膽囊炎及膽囊癌。兩組患者術(shù)前查肝功膽紅素均正常，而其年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EMIC組手術(shù)方法 （1）全身麻醉，建立氣腹，于臍旁切口并穿刺Trocar（A孔），置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下行劍突下穿刺Trocar（B孔）。（2）探查膽囊情況（有無炎癥，有無粘連，有無變異，有無萎縮），確定可否行保膽手術(shù)。（3）于膽囊底部體表投影處根據(jù)膽囊位置決定切口并置入Trocar（C孔）。（4）腹腔鏡下予1號(hào)絲線縫合膽囊底部并將線牽引出C孔，拔出C孔Trocar。（5）沿牽引線將膽囊提出體外，膽囊切口另一側(cè)再縫合1號(hào)線牽引懸吊，兩牽引線間切開膽囊，膽囊切口處吸引膽汁，勿將吸引管置入膽囊內(nèi)，以防損傷膽囊黏膜。（6）置入膽道軟鏡于膽囊內(nèi)，并利用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，禁用取石鉗取石。（7）膽道鏡檢查膽囊管開口處，觀察膽囊管開口處有無膽汁溢出，有膽汁溢出證明膽囊管通暢，退出膽道鏡。（8）用5－0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合膽囊切口，切口中段加強(qiáng)一針，去除牽引線，明確無膽漏及出血，將膽囊放回腹腔。（9）于溫氏孔處放置一根腹腔引流管，縫合各戳孔術(shù)畢。

1.2.2 LC組手術(shù)方法 按照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除3孔法行LC手術(shù)，部分患者因膽囊三角暴露不充分而采用4孔法完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中膽管損傷發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、平均住院日、術(shù)后膽汁反流性胃炎發(fā)生率、術(shù)后腹脹、腹瀉發(fā)生率、術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無膽漏、殘余結(jié)石、無死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。EMIC組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、膽總管結(jié)石發(fā)生率、術(shù)中膽管損傷、膽汁反流性胃炎發(fā)生率及腹脹、腹瀉發(fā)生率均明顯小于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后隨訪1～3年，復(fù)查B超均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)中出血量比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后指征及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 保膽還是切膽 關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法的爭論已有百余年，爭論的焦點(diǎn)主要是行膽囊切除術(shù)還是行保膽取石術(shù)。自1882年德國著名醫(yī)學(xué)家Langenbuch提出膽囊切除治療膽囊結(jié)石以來，切膽和保膽的爭論就一直沒有停息過［2－4］，特別是1987年法國醫(yī)師Philipe Mouret報(bào)道世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，由于它手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，很快便在全世界范圍內(nèi)大量開展，更被認(rèn)為是微創(chuàng)外科的典范，目前LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式和金標(biāo)準(zhǔn)。但人們往往沒看到其弊端，在本組行LC組患者中，發(fā)生膽管損傷1例，膽汁反流性胃炎8例，腹脹腹瀉9例，術(shù)后膽總管結(jié)石1例，同時(shí)在臨床中也發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石在膽囊切除的患者中發(fā)生率高于未行膽囊切除的患者。2007年全國首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)大會(huì)召開時(shí)，我國著名外科學(xué)專家裘法祖院士強(qiáng)調(diào)：重視膽囊功能、發(fā)揮膽囊作用、保護(hù)膽囊存在；在2008年第13屆全國膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)上明確指出：內(nèi)鏡保膽取石的開展是21世紀(jì)的大事，是中國的一件大事［5］。作者受其影響，也開始了保膽取石術(shù)的探索，并已初顯成效。因而作者認(rèn)為膽囊絕不是可有可無的器官，去除病痛又保留了人體器官及其功能的保膽取石術(shù)理應(yīng)有其一席之地。

3.2 膽囊切除術(shù)的不良后果 膽囊切除術(shù)后患者往往會(huì)有一些不良反應(yīng)，包括腹脹腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等。本研究LC組中有9例患者發(fā)生腹脹、腹瀉，膽囊不僅具有儲(chǔ)存、濃縮和收縮的功能，還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。膽汁進(jìn)入膽囊進(jìn)行存儲(chǔ)和濃縮，濃縮后的膽汁要比肝膽汁濃縮30倍，進(jìn)食高脂餐時(shí)，排入腸道參加消化。如果膽囊已經(jīng)切除，此處肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存，持續(xù)不斷地排入腸道；待到進(jìn)食之時(shí)，體內(nèi)膽汁相對(duì)不足，進(jìn)而產(chǎn)生腹脹、腹瀉［6－8］。本研究LC組中有8例患者發(fā)生膽汁反流性胃炎，膽囊切除術(shù)后膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能喪失，導(dǎo)致膽汁由間歇性和進(jìn)食有關(guān)的排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸，因此反流入胃的機(jī)會(huì)也增多，進(jìn)而產(chǎn)生膽汁反流性胃炎，給患者帶來痛苦。本研究LC組中有1例發(fā)生膽管損傷，但在回顧分析本院2006年1月至2009年12月2 317例行LC患者中，有3例發(fā)生膽管損傷，發(fā)生率為0.1%，低于本組統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率，其原因?yàn)榭赡鼙窘M統(tǒng)計(jì)例數(shù)少。在膽囊切除的手術(shù)過程中，由于Calot三角變異較多，加之局部組織的粘連影響，膽囊切除術(shù)所引起膽管損傷就在所難免。目前，膽管損傷的發(fā)生率在0.18%～2.30%，還具有一定的病死率［9］，因此膽管損傷是肝膽外科的一個(gè)非常棘手的問題。術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率升高的問題，在膽囊切除以后，由于局部的慢性炎癥水腫，進(jìn)而造成Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎；術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂；術(shù)后膽囊對(duì)于膽管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用，導(dǎo)致了膽總管內(nèi)壓力增高，引起了膽總管代償性擴(kuò)張，從而又使膽總管內(nèi)的膽汁流動(dòng)速度變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，進(jìn)而形成原發(fā)性膽總管結(jié)石。

3.3 保留膽囊的重要性 以往由于對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的不足，認(rèn)為膽囊僅具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁及收縮功能，但近研究發(fā)現(xiàn)，膽囊不僅具有儲(chǔ)存膽汁、濃縮膽汁的功能，還具有分泌黏液性物質(zhì)、排出膽汁乳化脂肪、中和胃酸、刺激腸蠕動(dòng)、抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖、排泄各種肝代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的功能。而且具有一定的免疫功能：膽囊黏膜具有分泌IgA抗體功能，膽汁中的濃度遠(yuǎn)高于血液中濃度，此抗體對(duì)膽道系統(tǒng)及腸道免疫功能有重要作用［10］，因此不應(yīng)輕易切除。

3.4 EMIC的可行性 老式膽囊造瘺取石術(shù)因有較高的復(fù)發(fā)率而受到廣大臨床醫(yī)師的抵觸，但隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)石復(fù)發(fā)率高的原因終于被揭示：老式膽囊造瘺術(shù)不能直視膽囊內(nèi)的具體情況，盲目的使用取石鉗夾取結(jié)石，很容易夾碎結(jié)石，遺留結(jié)石，而其判斷結(jié)石取盡的標(biāo)準(zhǔn)是憑術(shù)者手部的觸摸感，不能進(jìn)行直視，難免結(jié)石殘留，即誤認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)，實(shí)為醫(yī)師術(shù)中殘留或遺漏所致［11］。而EMIC與老式膽囊造瘺術(shù)相比不僅可以觀察膽囊本身有無炎癥、粘連，還可以觀察膽囊管、肝外膽管情況，更重要的是膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)可以直視取石，并保證無結(jié)石殘留，且可以觀察膽囊黏膜及膽囊管開口的通暢情況。而與LC比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）保留了膽囊的生理功能，保持了膽道的完整性，避免膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)的觀點(diǎn)；（2）操作簡單、安全，術(shù)中無需分離膽囊三角，避免了膽管損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EMIC組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、膽總管結(jié)石發(fā)生率、術(shù)中膽管損傷、膽汁反流性胃炎發(fā)生率及腹脹、腹瀉發(fā)生率均明顯小于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 嚴(yán)格把握EMIC的指征 本組病例中均選擇符合以下條件的膽囊結(jié)石患者行EMIC。癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；膽囊有收縮功能，即B超測定空腹與高脂餐后膽囊收縮容積大于30%；膽囊結(jié)石直徑小于或等于2.0cm，結(jié)石數(shù)小于或等于3顆；無右上腹手術(shù)史，膽囊位置無異常。以下情況則不宜行EMIC：（1）膽囊壁增厚，炎癥水腫明顯，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓者；（2）膽囊結(jié)石同時(shí)合并有肝內(nèi)、外膽管結(jié)石者；（3）膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石者；（4）膽囊腺肌病或膽囊壁局限性增厚，不能排除膽囊惡性病變者；（5）超聲檢查證實(shí)膽囊腔內(nèi)有分隔者［12－16］。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，EMIC與LC相比，EMIC具有安全性高、痛苦輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，既達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，又保留了有功能的膽囊，并保持了膽道的完整性，使患者生活質(zhì)量得以提高，值得臨床推廣。

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