程 波，閔 蘇，黎 平，何開華，魏 珂，熊秋菊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生于全身各部位靜脈，尤以下肢深靜脈多見。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）后發(fā)生率高達(dá)41%～85%，是臨床致命性肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的重要原因［1－2］。

2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（以下簡稱《指南》）指出，接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥預(yù)防［3］。目前，臨床DVT預(yù)防措施多樣，其作用機(jī)制及效果各有特點(diǎn)，但是，不同措施聯(lián)合應(yīng)用效果更明顯［4］。本院自2012年7月實(shí)施TKR術(shù)后DVT多模式預(yù)防策略管理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年7月至2013年6月于本院行單側(cè)TKR治療的289例患者的病歷資料。其中，男93例，女196例，年齡60～74歲，平均64.7歲。將患者按多模式策略試用時(shí)間點(diǎn)分為A、B兩組：A組為2011年7月至2012年6月患者137例，其中，男44例，女93例，年齡61～77歲，平均65.3歲，圍術(shù)期預(yù)防DVT措施由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定使用，給予低分子肝素抗凝治療，或者間歇式充氣壓力治療等；B組為2012年7月至2013年6月患者152例，其中，男49例，女103例，平均年齡64.1歲，圍術(shù)期預(yù)防DVT措施采用多模式策略。兩組患者年齡及性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下，行單側(cè)TKR手術(shù)。A組患者圍術(shù)期DVT預(yù)防措施由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定使用。B組患者除合并有禁忌證外，圍術(shù)期均采用多模式預(yù)防策略，兩組患者均術(shù)后早期行功能鍛煉。多模式預(yù)防策略按照DVT發(fā)生、發(fā)展的病理生理特點(diǎn)，主要由3個(gè)序貫而交叉的干預(yù)措施有機(jī)組成。（1）間歇式充氣壓力治療（intermittent pneumatic compression，IPC）：于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后即在非手術(shù)側(cè)開始使用，術(shù)后則雙側(cè)使用，持續(xù)至術(shù)畢24h。術(shù)后24h間斷使用，每天2～4h。（2）持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：術(shù)畢后患者于麻醉恢復(fù)室接受股神經(jīng)周圍穿刺置管。患者平臥位，取腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm、股動(dòng)脈外側(cè)1cm作擬穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行股神經(jīng)穿刺置管術(shù)，置管深度10cm，妥善固定，連接PCNA（鎮(zhèn)痛泵），設(shè)定輸注參數(shù)，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后3d。（3）皮下應(yīng)用低分子肝素 患者于術(shù)后6h開始腹壁皮下注射低分子肝素鈣注射液0.2mL（葛蘭素史克公司），此后每24小時(shí)應(yīng)用1次，劑量為0.4mL，直至術(shù)后5d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) （1）下肢DVT發(fā)生率：出現(xiàn)臨床癥狀并經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影確診的下肢DVT。DVT癥狀包括患肢疼痛，腓腸肌壓痛，伴腫脹、發(fā)硬，皮膚青紫色，皮溫降低，伴或不伴有發(fā)熱和心率增快。（2）下肢DVT的分布部位。

1.3.2 次要指標(biāo) 患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病種類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血輸液量，術(shù)后引流量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況 采取多模式預(yù)防策略的B組DVT發(fā)生率為5.92%，低于A組（17.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.60，P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況

2.3 深靜脈血栓分布部位情況 A組24例患者中，DVT單純累及小腿肌間靜脈者為17例，肌間靜脈與近端靜脈（腘靜脈、股靜脈）均受累者為5例，單純腘靜脈累及者2例；B組9例患者中，DVT單純累及小腿肌間靜脈者7例，單純股靜脈累及1例，單純腘靜脈累及1例，兩組在近、遠(yuǎn)端靜脈分布構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.44，P＝0.529）。

3 討 論

接受TKR手術(shù)治療患者，圍術(shù)期的靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)，是DVT高危人群［2］，并與術(shù)后制動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷等關(guān)鍵因素密切相關(guān)。針對(duì)發(fā)病機(jī)制，采用抗凝、物理治療等措施可以預(yù)防 TKR術(shù)后 DVT發(fā)生［1，5－6］。陳東峰等［4］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用物理治療和藥物預(yù)防比單一使用藥物預(yù)防效果更為明顯。

目前，臨床應(yīng)用較廣泛、效果確切的預(yù)防措施是圍術(shù)期皮下注射低分子肝素。術(shù)前合并高危因素患者，應(yīng)用至術(shù)前12h。普通患者無禁忌可于術(shù)后4～6h皮下注射半量低分子肝素，24h后開始應(yīng)用常規(guī)劑量直至術(shù)后10d；或術(shù)后12～24 h開始應(yīng)用，但效果不及前者［7］。但是，應(yīng)用低分子肝素有術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量均受到限制［8］。另外，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可防止DVT形成。TKR術(shù)后，為防治DVT形成，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，常要求早期行下肢功能鍛煉。TKR術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)，約60%的患者出現(xiàn)劇烈疼痛，30%患者出現(xiàn)中度疼痛［9］，導(dǎo)致患者不愿活動(dòng)，因此，此階段有效的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。行一側(cè)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果、患者依從性及并發(fā)癥等優(yōu)于于硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈用藥鎮(zhèn)痛，是TKR術(shù)后較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。有效的鎮(zhèn)痛一方面可以緩解疼痛引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢活動(dòng)以恢復(fù)下肢肌肉的“靜脈泵”作用，改善靜脈回流，降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性；另一方面，有利于術(shù)后患者早期功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

但是，預(yù)防DVT形成涉及術(shù)前的高危因素及所致的高凝狀態(tài)、術(shù)中創(chuàng)傷及制動(dòng)因素、術(shù)后疼痛及制動(dòng)因素等，單一預(yù)防措施仍不足以有效預(yù)防DVT。本研究回顧了本院TKR手術(shù)后DVT發(fā)病情況，相對(duì)于單一采用低分子肝素抗凝，或者間歇式充氣壓力治療等，采用序貫、交叉的多模式預(yù)防策略，DVT發(fā)生率明顯降低，而對(duì)所發(fā)生DVT的靜脈部位分布無明顯影響。因此，TKR術(shù)后序貫、交叉的聯(lián)用低分子肝素、間歇式充氣壓力治療和持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的多模式策略可以有效預(yù)防術(shù)后DVT，適于臨床推廣應(yīng)用。

［1］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：819－822.

［2］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］.Chest，2004，126（3Suppl）：338－400.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602－604.

［4］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：823－826.

［5］馬衛(wèi)華，張樹棟，慕宏杰，等.低分子肝素使用時(shí)機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血量和DVT發(fā)生率的影響［J］.中華骨科雜志，2008，28（10）：833－837.

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