孟鑫　姜孝奎　李韶山

【摘要】 目的：探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對進展期胃癌患者手術(shù)治療的影響。方法：回顧性研究分析本院2010年1月-2012年2月收治的22例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者和36例開腹手術(shù)患者的臨床資料，比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目和血生化指標等，探討兩者在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。結(jié)果：與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時間較長（P<0.05），手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率、白細胞水平和C-反應(yīng)蛋白水平明顯降低（P<0.05），清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達到與開腹手術(shù)相同的治療效果，并且具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風險小和術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 進展期胃癌； D2根治術(shù)

胃癌（gastric carcinoma）是來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，具有多步驟、多因素進行性發(fā)展的特點[1]，約占胃惡性腫瘤的95%以上，居我國各種惡性腫瘤的首位[2]；可將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌（advanced gastric cancer），在臨床工作中以進展期胃癌多見；進展期胃癌的癌組織已經(jīng)侵入胃壁肌層、漿膜層，無疑增加了胃癌的風險和治療難度[3]。目前，外科手術(shù)仍是治療胃癌最主要的手段，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前亞洲地區(qū)公認的治療進展期胃癌的標準手術(shù)[4]。針對胃癌的外科手術(shù)主要分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，已有相關(guān)研究報道，腹腔鏡治療早期胃癌的效果與開腹手術(shù)根治效果相同[5]。自腹腔鏡外科治療開展以來，以其切口小、出血少等優(yōu)勢在外科手術(shù)中占有越來越高的比例[6]；但是，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍大、清掃難度高[7]，因此，關(guān)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)鮮有報道。本文采用回顧性研究比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)患者的多項臨床資料和指標，分析兩者在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2012年2月本院收治的接受手術(shù)治療的胃癌患者58例；其中，男30例，女28例；患者年齡24～79歲，平均年齡（51.5±15.7）歲。病例收集標準：（1）術(shù)前均進行胃鏡病理診斷確診為進展期胃癌；（2）同時檢查胸部和腹部CT、盆腔B超進行分期，無肝臟、腹腔、肺轉(zhuǎn)移等；（3）無淋巴轉(zhuǎn)移灶融合包繞重要血管；（4）腫瘤未與周圍組織廣泛浸潤；（5）患者及家屬知情同意選擇腹腔鏡胃癌根治術(shù)或開腹手術(shù)。病例排除標準：（1）已有遠處轉(zhuǎn)移或周圍組織浸潤；（2）術(shù)前短期內(nèi)有開腹史；（3）患者未行D2根治術(shù)。

本研究所選取的58例胃癌患者均符合上述病例收集標準，其中，胃近端大部切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（PG+D2）16例、胃遠端大部切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（DG+D2）30例、胃全切+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（TG+D2）12例。胃癌病理分期標準依據(jù)美國腫瘤研究聯(lián)合委員會《AJCC癌癥分期手冊》（第7版）制定的分期標準。

依據(jù)上述病例資料的手術(shù)方式將其分為腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)組（22例）和開腹手術(shù)組（36例），兩組患者術(shù)前平均年齡、體重、肝腎功能、血尿大便常規(guī)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均符合手術(shù)指征。兩組患者的一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組手術(shù)方法 腹腔鏡組行氣管內(nèi)插管全身麻醉術(shù)；采取平臥位，雙腿分開。術(shù)前于臍下緣1 cm處切口，置10 mm Trocar作為觀察孔，放置鏡頭，建立CO2人工氣腹，維持12～15 mm Hg氣壓。行常規(guī)腹腔探查，觀察病變部位，癌組織是否向附近淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。于左側(cè)腋前線肋緣下3 cm處行12 mm Trocar 作為主操作孔；于右側(cè)腋前線肋緣下3 cm處行5 mm Trocar作為把持孔；于右側(cè)鎖骨中線肋緣下8 cm處行10 mm Trocar輔助操作孔；放置超聲刀和把持鉗等手術(shù)器械。根據(jù)患者具體病情和癌組織發(fā)生部位適當選擇以下3種手術(shù)方式。

1.2.1.1 腹腔鏡胃近端大部切除術(shù) 手術(shù)方法同參考文獻[6-7]。該手術(shù)保留了遠端胃大彎和小彎血管弓。

1.2.1.2 腹腔鏡胃遠端大部切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃操作方法同上，該手術(shù)主要切除胃遠端大部，保留了胃短血管；行Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)；放置引流管，關(guān)閉氣腹，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.1.3 腹腔鏡全胃切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃操作方法同上，需要離斷胃短血管，全胃切除；行Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)。放置引流管，關(guān)閉氣腹，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 開腹組手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓，留置導尿管。氣管插管，全身麻醉，取平臥位。采用常規(guī)開腹胃癌D2根治術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察指標包括術(shù)中指標和術(shù)后指標。術(shù)中指標包括：手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率；術(shù)后指標包括：術(shù)后并發(fā)癥、血尿大便常規(guī)、血生化指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 實驗所得數(shù)據(jù)用SPPS 17.0軟件處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用方差分析及t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率的比較 比較兩組病例的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率，與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間較長（P<0.05），而手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率明顯降低（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組病例清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率的比較 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口出血1例；開腹組出現(xiàn)切口感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組病例血尿大便常規(guī)、血生化指標的比較 兩組病例的尿常規(guī)干化學和尿沉渣結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；大便常規(guī)鏡檢和大便潛血實驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血常規(guī)結(jié)果中，腹腔鏡組白細胞數(shù)顯著低于開腹組（P<0.05），而紅細胞、血紅蛋白和血小板比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；生化結(jié)果中，腹腔鏡組C-反應(yīng)蛋白比開腹組低（P<0.05），且下降幅度較開腹組顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生存質(zhì)量和生命安全。手術(shù)治療一直是進展期胃癌治療的首選方案，開腹手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)治療已經(jīng)得到認可和普及[8]；腹腔鏡手術(shù)是近年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)外科的典范，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風險小和術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢，目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于結(jié)腸癌、直腸癌等的根治性外科治療[9-10]，但在治療進展期胃癌方面鮮有報道。相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌的操作難度大，對能否達到與開腹手術(shù)相同的D2根治效果和手術(shù)安全性存在質(zhì)疑[11]。因此，本文特從本院收治的進展期胃癌患者臨床資料著手研究，采用回顧性研究，比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為一種新的進展期胃癌治療的手術(shù)方式，具有嚴格的手術(shù)治療操作要求，并遵循腫瘤根治原則和無瘤原則[12]；要求充分切除原發(fā)癌組織病灶和足夠的周圍正常組織，按照胃癌D2根治術(shù)要求清掃淋巴結(jié)，盡可能地清除腹腔內(nèi)的癌組織，防止癌組織的播散和腫瘤復發(fā)，以期達到理想的手術(shù)治療目標[13-14]。

本研究采用多項指標比較了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果、手術(shù)安全性以及術(shù)后恢復情況。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時間比開腹手術(shù)時間長，但在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率、血常規(guī)白細胞水平以及生化指標C-反應(yīng)蛋白恢復情況等方面具有顯著優(yōu)勢，在清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥、尿常規(guī)、大便常規(guī)等方面無明顯差異。手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率等指標表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)損傷方面占有一定的優(yōu)勢；白細胞水平在一定程度上反映了手術(shù)損傷和術(shù)后感染的情況；C-反應(yīng)蛋白是常用的反映手術(shù)損傷的指標[15]，其濃度的下降程度也可以反映術(shù)后損傷修復的情況，本研究選取了術(shù)后第1、4、7、10天的C-反應(yīng)蛋白水平，數(shù)據(jù)指出，腹腔鏡組的C-反應(yīng)蛋白水平恢復的速度快，明顯優(yōu)于開腹組。

腹腔鏡手術(shù)也存在一定的不足，手術(shù)時間長、手術(shù)費用高、操作技術(shù)要求高等；但是，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的日益成熟和新的技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將以其顯著的優(yōu)勢在治療進展期胃癌方面占據(jù)越來越重要的地位，將為進展期胃癌的手術(shù)治療研究提供更多更豐富的資料。

參考文獻

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[12]蘇向前，楊宏.腹腔鏡胃癌手術(shù)不應(yīng)忽視腫瘤治療的原則[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：118-120.

[13]梁寒.胃癌轉(zhuǎn)移規(guī)律及防治策略[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（1）：8-11.

[14]張貴年，黃順榮，馮澤榮，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)24例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：597-599.

[15]安曙光，丁剛，汪超，等.癌癥患者血清C反應(yīng)蛋白測定的臨床意義[J].疾病控制雜志，2005，9（4）：360-361.

（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：陳丹云）

2.4 兩組病例血尿大便常規(guī)、血生化指標的比較 兩組病例的尿常規(guī)干化學和尿沉渣結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；大便常規(guī)鏡檢和大便潛血實驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血常規(guī)結(jié)果中，腹腔鏡組白細胞數(shù)顯著低于開腹組（P<0.05），而紅細胞、血紅蛋白和血小板比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；生化結(jié)果中，腹腔鏡組C-反應(yīng)蛋白比開腹組低（P<0.05），且下降幅度較開腹組顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生存質(zhì)量和生命安全。手術(shù)治療一直是進展期胃癌治療的首選方案，開腹手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)治療已經(jīng)得到認可和普及[8]；腹腔鏡手術(shù)是近年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)外科的典范，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風險小和術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢，目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于結(jié)腸癌、直腸癌等的根治性外科治療[9-10]，但在治療進展期胃癌方面鮮有報道。相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌的操作難度大，對能否達到與開腹手術(shù)相同的D2根治效果和手術(shù)安全性存在質(zhì)疑[11]。因此，本文特從本院收治的進展期胃癌患者臨床資料著手研究，采用回顧性研究，比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為一種新的進展期胃癌治療的手術(shù)方式，具有嚴格的手術(shù)治療操作要求，并遵循腫瘤根治原則和無瘤原則[12]；要求充分切除原發(fā)癌組織病灶和足夠的周圍正常組織，按照胃癌D2根治術(shù)要求清掃淋巴結(jié)，盡可能地清除腹腔內(nèi)的癌組織，防止癌組織的播散和腫瘤復發(fā)，以期達到理想的手術(shù)治療目標[13-14]。

本研究采用多項指標比較了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果、手術(shù)安全性以及術(shù)后恢復情況。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時間比開腹手術(shù)時間長，但在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率、血常規(guī)白細胞水平以及生化指標C-反應(yīng)蛋白恢復情況等方面具有顯著優(yōu)勢，在清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥、尿常規(guī)、大便常規(guī)等方面無明顯差異。手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率等指標表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)損傷方面占有一定的優(yōu)勢；白細胞水平在一定程度上反映了手術(shù)損傷和術(shù)后感染的情況；C-反應(yīng)蛋白是常用的反映手術(shù)損傷的指標[15]，其濃度的下降程度也可以反映術(shù)后損傷修復的情況，本研究選取了術(shù)后第1、4、7、10天的C-反應(yīng)蛋白水平，數(shù)據(jù)指出，腹腔鏡組的C-反應(yīng)蛋白水平恢復的速度快，明顯優(yōu)于開腹組。

腹腔鏡手術(shù)也存在一定的不足，手術(shù)時間長、手術(shù)費用高、操作技術(shù)要求高等；但是，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的日益成熟和新的技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將以其顯著的優(yōu)勢在治療進展期胃癌方面占據(jù)越來越重要的地位，將為進展期胃癌的手術(shù)治療研究提供更多更豐富的資料。

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[10]鵬，王存川，陳鋆，等.伴有腸梗阻的結(jié)直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：81-82.

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[12]蘇向前，楊宏.腹腔鏡胃癌手術(shù)不應(yīng)忽視腫瘤治療的原則[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：118-120.

[13]梁寒.胃癌轉(zhuǎn)移規(guī)律及防治策略[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（1）：8-11.

[14]張貴年，黃順榮，馮澤榮，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)24例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：597-599.

[15]安曙光，丁剛，汪超，等.癌癥患者血清C反應(yīng)蛋白測定的臨床意義[J].疾病控制雜志，2005，9（4）：360-361.

（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：陳丹云）

2.4 兩組病例血尿大便常規(guī)、血生化指標的比較 兩組病例的尿常規(guī)干化學和尿沉渣結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；大便常規(guī)鏡檢和大便潛血實驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血常規(guī)結(jié)果中，腹腔鏡組白細胞數(shù)顯著低于開腹組（P<0.05），而紅細胞、血紅蛋白和血小板比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；生化結(jié)果中，腹腔鏡組C-反應(yīng)蛋白比開腹組低（P<0.05），且下降幅度較開腹組顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生存質(zhì)量和生命安全。手術(shù)治療一直是進展期胃癌治療的首選方案，開腹手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)治療已經(jīng)得到認可和普及[8]；腹腔鏡手術(shù)是近年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)外科的典范，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風險小和術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢，目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于結(jié)腸癌、直腸癌等的根治性外科治療[9-10]，但在治療進展期胃癌方面鮮有報道。相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌的操作難度大，對能否達到與開腹手術(shù)相同的D2根治效果和手術(shù)安全性存在質(zhì)疑[11]。因此，本文特從本院收治的進展期胃癌患者臨床資料著手研究，采用回顧性研究，比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為一種新的進展期胃癌治療的手術(shù)方式，具有嚴格的手術(shù)治療操作要求，并遵循腫瘤根治原則和無瘤原則[12]；要求充分切除原發(fā)癌組織病灶和足夠的周圍正常組織，按照胃癌D2根治術(shù)要求清掃淋巴結(jié)，盡可能地清除腹腔內(nèi)的癌組織，防止癌組織的播散和腫瘤復發(fā)，以期達到理想的手術(shù)治療目標[13-14]。

本研究采用多項指標比較了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果、手術(shù)安全性以及術(shù)后恢復情況。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時間比開腹手術(shù)時間長，但在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率、血常規(guī)白細胞水平以及生化指標C-反應(yīng)蛋白恢復情況等方面具有顯著優(yōu)勢，在清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥、尿常規(guī)、大便常規(guī)等方面無明顯差異。手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率等指標表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)損傷方面占有一定的優(yōu)勢；白細胞水平在一定程度上反映了手術(shù)損傷和術(shù)后感染的情況；C-反應(yīng)蛋白是常用的反映手術(shù)損傷的指標[15]，其濃度的下降程度也可以反映術(shù)后損傷修復的情況，本研究選取了術(shù)后第1、4、7、10天的C-反應(yīng)蛋白水平，數(shù)據(jù)指出，腹腔鏡組的C-反應(yīng)蛋白水平恢復的速度快，明顯優(yōu)于開腹組。

腹腔鏡手術(shù)也存在一定的不足，手術(shù)時間長、手術(shù)費用高、操作技術(shù)要求高等；但是，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的日益成熟和新的技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將以其顯著的優(yōu)勢在治療進展期胃癌方面占據(jù)越來越重要的地位，將為進展期胃癌的手術(shù)治療研究提供更多更豐富的資料。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：陳丹云）