劉 博，王玉梅，溫桂海，王 濤，姚 利，周少英△（.河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外一科 05600；.河北省邯鄲市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科 05600）

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由膽道疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐，伴發(fā)熱，血、尿淀粉酶升高［1］。膽總管結(jié)石是誘發(fā)ABP的主要原因之一［2］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)急性胰腺炎病因、發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)“胰癉”范疇，病性以里、實(shí)、熱證為主，病位在脾、胃、肝、膽，病機(jī)為“不通則痛”［3］。《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》將“胰癉”分為5個(gè)證候：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀熱互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證［4］，ABP則屬于肝膽濕熱證。有研究顯示，肝膽濕熱證為“胰癉”最常見(jiàn)的證型［5］。對(duì)于表現(xiàn)為肝膽濕熱證的ABP患者，在明確梗阻病因后，經(jīng)十二指腸鏡取出結(jié)石、解除胰膽管梗阻是主要治療方法，同時(shí)也可采用清熱利濕通里攻下法，運(yùn)用復(fù)方大柴胡湯進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者回顧性分析了66例患者的臨床資料，對(duì)清熱利濕通里攻下法聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP的療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的66例ABP患者，其中53例患者血、尿淀粉酶水平高于正常參考區(qū)間上限3倍以上。所有患者入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間為2～72h，入院時(shí)均有上腹或全腹疼痛，部分患者有程度不等的腹膜刺激征。所有患者均符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即彩超或CT檢查證實(shí)存在膽總管下段結(jié)石同時(shí)伴有膽道梗阻，胰腺腫大和（或）胰周滲液。中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》提出的“胰癉”肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，主癥包括上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃；次癥包括發(fā)熱口渴、口干口苦，身目發(fā)黃、黃色鮮明，呃逆惡心、心中懊儂，大便秘結(jié)或呈灰白色、小便短黃，倦怠乏力，脈弦數(shù)；同時(shí)符合2項(xiàng)主癥及2項(xiàng)次癥即可診斷。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，住院時(shí)間超過(guò)72h，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，具有溝通、表達(dá)能力，符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)并愿意接受中藥湯劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病，神志不清、不能用語(yǔ)言進(jìn)行交流或有其他精神疾患，不愿接受中藥湯劑治療。將66例患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組（治療組）與西醫(yī)治療組（對(duì)照組）。治療組患者33例，男13例、女20例，年齡28～80歲，平均（51.5±8.1）歲。對(duì)照組患者33例，男11例、女22例，年齡25～80歲，平均（56.2±9.5）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在明確診斷后，均急診行十二指腸鏡治療。術(shù)后均保留胃管，部分患者同時(shí)保留鼻膽管。內(nèi)鏡治療后，所有患者根據(jù)文獻(xiàn)［7］給予常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化治療，包括：監(jiān)測(cè)生命體征、禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)充液體、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、鎮(zhèn)痛、抑酸治療、抑制胰酶活性等。治療組在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天給予自制復(fù)方大柴胡湯［柴胡10 g、黃芩15g、大黃（后下）15g、枳實(shí)10g、白芍15g、半夏10g、厚樸15g、芒硝10g、金錢(qián)草30g、川芎15g、萊菔子10g、甘草6g］，每劑煎2次，共獲得藥液200mL，按1日2次、每次100 mL進(jìn)行胃管灌注，灌注后夾閉胃管約2h，連用7d。治療1周后觀察治療效果。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)［9］制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）臨床治愈：3d內(nèi)癥狀、體征緩解，7d內(nèi)癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平；（2）顯效：7d內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平；（3）有效：7d內(nèi)癥狀、體征減輕，血、尿淀粉酶有下降趨勢(shì)；（4）無(wú)效：7d內(nèi)癥狀、體征未減輕或惡化，血、尿淀粉酶未降低?？傆行剩剑ㄅR床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／患者總例數(shù)×100%。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療后腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平時(shí)間。比較兩組患者治療前及治療后第3天、第7天急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE－Ⅱ評(píng)分）、外周血白細(xì)胞總數(shù)正常率。治療7d后比較兩組總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較及組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)方式 兩組患者分別接受內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)（ENBD）、擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張單獨(dú)或聯(lián)合治療，具體手術(shù)治療方式見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療后，治療組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平時(shí)間均快于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者APACHE－Ⅱ評(píng)分比較 兩組患者治療前APACHE－Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3天、第7天時(shí)APACHE－Ⅱ評(píng)分均較治療前下降，且相同時(shí)間點(diǎn)治療組、對(duì)照組APACHE－Ⅱ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者白細(xì)胞總數(shù)正常率比較 治療后第3天、第7天，治療組外周血白細(xì)胞總數(shù)正常率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者療效比較 治療7d后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.24，P＜0.05），見(jiàn)表5。

表1 兩組患者手術(shù)治療方式（n）

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（d，）

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（d，）

注：－表示無(wú)數(shù)據(jù)。

組別 n 33 2.7±0.4 3.8±0.5 4.4±0.6 5.8±0.7 8.8±0.8對(duì)照組 33 3.0±0.6 4.2±0.7 4.8±0.8 6.2±0.8 10.5±0.9 t－2.390 4 2.672 0 2.297 5 2.162 2 8.110 7 P－＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜腹痛緩解時(shí)間 腹脹緩解時(shí)間 首次排便時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間治療組0.05

表3 兩組患者APACHE－Ⅱ評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者APACHE－Ⅱ評(píng)分比較（分，）

注：－表示無(wú)數(shù)據(jù)。

組別 n 治療前 治療后第3天 治療后第7天33 8.3±3.6 5.1±2.2 3.1±1.6對(duì)照組 33 8.6±4.1 6.4±2.9 4.2±2.1 t－ 0.315 9 2.051 4 2.393 4 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜治療組0.05

表4 兩組患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正常率比較［n（%）］

表5 兩組患者治療總有效率比較［n（%）或%］

3 討 論

ABP是急性胰腺炎最常見(jiàn)的臨床類型之一，持續(xù)膽道梗阻可導(dǎo)致胰腺炎加重。因此，及時(shí)處理膽系結(jié)石、解除膽道梗阻以疏通膽管，是治療ABP的重要方法［10］。而且，ABP治療效果與治療時(shí)間有密切的關(guān)系，越早治療，疾病對(duì)胰腺造成的傷害越小，患者預(yù)后越好。對(duì)于有明確證據(jù)顯示持續(xù)膽道梗阻的患者，適合采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）以清除膽管結(jié)石［11］。大多數(shù)ABP患者經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡治療后，臨床癥狀明顯緩解，但由于ABP換則的病情一般較為危重，因此仍需在術(shù)后進(jìn)行積極的后續(xù)治療。有研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可降低 ABP患者病死率、縮短病程［7，12］。蔣模威［13］采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽濕熱型急性胰腺炎，療效顯著，能明顯縮短療程以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“胰癉”范疇，由濕蘊(yùn)、血瘀、胸閉、氣滯、食積等導(dǎo)致肝郁氣滯，膽汁瘀結(jié)，郁久化熱，中焦阻滯，通降失調(diào)，腑氣不通，進(jìn)而形成少陽(yáng)與陽(yáng)明合病。本研究中的肝膽濕熱證為“胰癉”最常見(jiàn)的證型，癥狀表現(xiàn)包括：上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，發(fā)熱口渴，口干口苦，身目發(fā)黃，黃色鮮明，呃逆惡心，心中懊儂，大便秘結(jié)或呈灰白色，小便短黃，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈弦數(shù)；治療方面宜清熱利濕、通里攻下。大柴胡湯原方主治少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，具有和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。方劑中的柴胡疏肝理氣、長(zhǎng)于開(kāi)郁，黃芩清熱瀉火、善于泄熱，二藥相合，既可疏調(diào)肝膽之氣機(jī)，又能清泄內(nèi)蘊(yùn)之濕熱；大黃、枳實(shí)合用可內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞；白芍柔肝緩急止痛，又助枳實(shí)、大黃瀉熱通便；半夏燥濕和胃而通陽(yáng)明。本研究在大柴胡湯原方中加用金錢(qián)草清熱除濕利膽，加強(qiáng)黃芩清熱瀉火之力；加用芒硝以咸寒瀉熱，與大黃相須為用，則峻下熱結(jié)之力增強(qiáng)；厚樸苦溫下氣，除滿消脹，助半夏、枳實(shí)行氣消痞；川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣開(kāi)郁；萊菔子尤善行氣消脹；甘草清熱解毒，緩急止痛，助白芍止痛之功效?？v觀全方，不僅能清熱利膽、祛濕退黃，還能有效峻下熱結(jié)、消除脹滿，故取得較好的臨床療效。本研究以ABP（中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證）患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示：采用清熱利濕通里攻下法，以復(fù)方大柴胡湯進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可顯著縮短患者的腹痛時(shí)間、腹脹時(shí)間、首次排便時(shí)間，以及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平時(shí)間；與單獨(dú)采用西醫(yī)治療相比，在整體療效、降低患者APACHE－Ⅱ評(píng)分、促進(jìn)患者外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常水平等方面的優(yōu)勢(shì)更為明顯。筆者另有研究證實(shí)，采用類似的中西醫(yī)結(jié)合方法治療ABP，也有助于促進(jìn)患者血淀粉酶水平的下降［14］。

綜上所述，采用清熱利濕通里攻下法，以復(fù)方大柴胡湯聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP（中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證）療效確切，在促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可有效縮短病程，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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