陳兵?！O浩　張順興等

【摘要】 目的：探討NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的價值和安全性。方法：采集2010年1月-2014年4月中50例輸尿管上段結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法為為阻石籃組19例和對照組31例。阻石籃組以輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管見到結(jié)石后，于輸尿管鏡工作通道內(nèi)放置NTRAP阻石籃，以鈥激光完全粉碎結(jié)石至直徑小于2 mm碎片后松開阻石籃，拔除阻石籃后留置雙J管。術(shù)后第1天復(fù)查KUB，雙J管于術(shù)后1～3個月拔除。對照組不使用NTRAP阻石籃，單純使用鈥激光碎石。比較兩組的治療效果。結(jié)果：NTRAP阻石籃組一次性碎石成功率達89.4%，高于對照組的74.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NTRAP阻石籃組的住院天數(shù)、手術(shù)時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。NTRAP阻石籃組無結(jié)石移位，對照組6例出現(xiàn)結(jié)石移位。兩組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：NTRAP阻石籃操作簡單、方便，一次性碎石成功率較高，可對輸尿管結(jié)石產(chǎn)生有效封堵，預(yù)防輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中結(jié)石移位。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡； 輸尿管結(jié)石； 鈥激光； NTRAP阻石籃

泌尿系結(jié)石是泌尿系疾病中的常見病、多發(fā)病，輸尿管結(jié)石是其中常見的一種[1]。近年來，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年升高。由于腔內(nèi)技術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)基本己被取代，利用輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石是目前較為理想的一種治療方法[2]。鈥激光是目前眾多外科手術(shù)用激光中較新的一種，鈥激光碎石器能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結(jié)石[3]。碎石時結(jié)石逃逸，無法完全粉碎結(jié)石致碎石殘留是輸尿管鏡腔內(nèi)技術(shù)的主要缺陷，新型記憶合金網(wǎng)籃（NTRAP阻石籃）配合鈥激光治療輸尿管結(jié)石，能有效防止術(shù)中結(jié)石回沖移位。為進一步明確NTRAP阻石籃在輸尿管結(jié)石中的療效和安全性，筆者進行了回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2014年4月行輸尿管鏡上段結(jié)石的患者50例，按隨機數(shù)字表法分為NTRAP阻石籃組19例和對照組（未使用NTRAP阻石籃）31例，手術(shù)方案均為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。NTRAP阻石籃組男14例，女5例，平均年齡（40.1±6.1）歲，左側(cè)10例，右側(cè)9例，結(jié)石大小平均（1.1±0.4）cm；對照組男21例，女10例，平均年齡（41.4±7.9）歲，左側(cè)16例，右側(cè)15例，結(jié)石大小平均（1.3±0.8）cm。兩組臨床癥狀均多以腰背酸痛、肉眼血尿、尿路刺激癥狀等為主要表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷依據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南；（2）術(shù)前以影像學(xué)診斷明確；（3）腎功能正常；（4）自愿行輸尿管鏡碎石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系陰性結(jié)石；（2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石；（3）伴有泌尿系其他部位結(jié)石；（4）患有下尿路梗阻性疾病者；（5）既往有患側(cè)泌尿系開放手術(shù)史者；（6）嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形，截石位困難者；（7）合并高血壓、糖尿病、泌尿道感染、腎功能不全、凝血功能障礙者等；（8）嚴(yán)重的心肺功能不全，手術(shù)耐受差；（9）不能控制的全身出血性疾病。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用腰麻，取截石位。N組TRAP阻石籃組使用Wolf 8/9.8輸尿管鏡、美國科依人鈥激光系統(tǒng)，COOK公司的NTRAP阻石籃等設(shè)備，在攝像系統(tǒng)直視下將輸尿管鏡沿尿道置入膀胱，找到輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，以其為引導(dǎo)進鏡至輸尿管內(nèi)，維持適當(dāng)?shù)囊后w壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰，進鏡至結(jié)石下方，利用輸尿管鏡雙工作通道，其一通道置入NTRAP阻石籃，沿結(jié)石周邊縫隙插入至結(jié)石上方后將網(wǎng)籃撐開。封堵住輸尿管以防結(jié)石移位，另一通道置入鈥激光光纖鏡，能量設(shè)定為15～30 J，將結(jié)石碎為直徑小于2 mm碎石，退出NTRAP阻石籃，常規(guī)留置F5雙J管引流，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染，術(shù)后第1天復(fù)查KUB，雙J管于術(shù)后1～3個月拔除。對照組不使用NTRAP阻石籃，單純使用鈥激光碎石。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在術(shù)后3個月行KUB（或IVU），結(jié)合B超或CT檢查，并與術(shù)前進行對比，可以確認(rèn)無石率。如果結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石<4 mm為碎石成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石≥4 mm為碎石失敗。計算并比較兩種方法的結(jié)石清除率，同時記錄手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

NTRAP阻石籃組碎石成功17例，一次碎石成功率為89.5%（17/19）；從麻醉成功開始手術(shù)至留置好輸尿管支架管手術(shù)結(jié)束，平均手術(shù)時間（36±12）min；術(shù)后住院天數(shù)2～3 d，平均（2.5±0.5）d；失敗2例，1例因輸尿管狹窄未能成功進鏡，1例因術(shù)中診斷為腎積膿后改為僅留置雙J管。未出現(xiàn)輸尿管穿孔、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腎衰竭、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，術(shù)后腰痛1例，術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱1例，予加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

對照組碎石成功23例，一次碎石成功率為74.2%（23/31），平均手術(shù)時間（51±11）min；術(shù)后平均住院天數(shù)（4.5±3.1）d。失敗8例，1例因輸尿管開口狹窄未能成功進鏡；6例出現(xiàn)結(jié)石移位至腎臟，改為留置雙J管，術(shù)后予以ESWL術(shù)；1例出現(xiàn)輸尿管穿孔后轉(zhuǎn)為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。1例患者出現(xiàn)術(shù)后低熱。未發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腎衰竭，未出現(xiàn)輸尿管撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有少量血尿，自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)是處理輸尿管結(jié)石安全、高效、微創(chuàng)的重要手段[4-5]。但其治療輸尿管上段結(jié)石的清除率與中下段結(jié)石相比卻明顯降低。處理輸尿管上段結(jié)石時，較易發(fā)生結(jié)石移位至腎臟，其最常見的原因為結(jié)石位置較高，部分結(jié)果接近腎盂，輸尿管上段明顯擴張、重度腎積水時輸尿管結(jié)石更易發(fā)生移位[6-7]。而碎石過程中水壓增高或鈥激光機械力對結(jié)石的作用，導(dǎo)致結(jié)石或結(jié)石碎片移位至腎盂或腎盞[8-9]。

本組50例輸尿管結(jié)石分別使用兩種不同方式處理輸尿管結(jié)石，19例輸尿管鏡直視下越過結(jié)石放置NTRAP阻石籃封堵結(jié)石，然后再以鈥激光粉碎結(jié)石。其余31例則單純使用鈥激光。筆者在使用NTRAP阻石籃時，發(fā)現(xiàn)部分患者中輸尿管鏡不能越過結(jié)石，但NTRAP阻石籃可通過結(jié)石與輸尿管縫隙，超越結(jié)石并成功封堵后鈥激光粉碎結(jié)石。也有部分病例在結(jié)石周圍輸尿管息肉增生包裹結(jié)石，輸尿管鏡和網(wǎng)籃均無法通過。在這種情況下，可以使用鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)后，再使用NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，封堵結(jié)石后繼續(xù)鈥激光碎石。在NTRAP阻石籃未成功打開時，應(yīng)小心操作防止結(jié)石移位。本組未發(fā)生網(wǎng)籃無法通過輸尿管結(jié)石的情況，但本組患者病例數(shù)有限，NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)中可能還需要大樣本驗證。

輸尿管結(jié)石周圍經(jīng)?？梢娤⑷饣蛉庋拷M織包裹，而鈥激光對肉芽組織可以進行切割并止血，在碎石的同時可以治療軟組織病變，如息肉和UPJ狹窄等，因此可大大降低結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性[10]。但鈥激光處理息肉時應(yīng)注意平整即可，不宜過多損傷輸尿管肌層。這可能引起術(shù)后輸尿管狹窄。鈥激光對結(jié)石有汽化作用，對結(jié)石的推動力非常弱，不易導(dǎo)致結(jié)石或碎石片移位，但輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近，其“距離緩沖”作用較弱。在治療輸尿管上段結(jié)石患者時，尤其是位置接近腎盂管交接處或影像表見較為光滑的圓形或橢圓形結(jié)石，這類患者極易出現(xiàn)碎石失敗。筆者認(rèn)為可以有下列一些預(yù)防方法，如頭高腳低位、降低灌注壓力；在結(jié)石旁置入導(dǎo)管形成順?biāo)鳑_洗；可適當(dāng)調(diào)整鈥激光碎石參數(shù)，減少對結(jié)石的沖擊幅度，減少結(jié)石逃逸發(fā)生；一旦出現(xiàn)有結(jié)石逃逸，應(yīng)更改體位為頭低腳高，使結(jié)石靠自身重力落入上盞。但是，對于許多輸尿管上段結(jié)石的患者，尤其是輸尿管梗阻后擴張明顯的患者，仍有殘碎結(jié)石逃逸發(fā)生。因此，在結(jié)石與腎盂之間使用阻石籃是為一種好的方法。

盡管如此，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也有少量并發(fā)癥，如泌尿系感染、術(shù)后排尿困難、結(jié)石移位、輸尿管損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)輸尿管撕脫等[11]。目前認(rèn)為這些手術(shù)并發(fā)癥與鈥激光本身無關(guān)，主要和操作者的熟練程度以及病例選擇欠妥有關(guān)。本研究病例中，有少量患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和肉眼血尿等情況，但未出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥[12]。筆者的經(jīng)驗是，經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲后，在中等水壓灌注下，將輸尿管鏡的尖端置于輸尿管口，下壓輸尿管口并旋轉(zhuǎn)，將輸尿管口的上唇挑起，進入輸尿管壁內(nèi)段后旋轉(zhuǎn)推入輸尿管鏡。開始碎石后宜從結(jié)石邊緣開始，產(chǎn)生一個腔隙后將NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，這樣可以減少反復(fù)輸尿管鏡操作及頻繁調(diào)整光纖的方向?qū)斈蚬艿膿p傷。

輸尿管上段結(jié)石的患者目前可以采用的治療方法是ESWL和PCNL[13-14]。有些患者可能出現(xiàn)ESWL無效且PCNL存在較大風(fēng)險，如出血、膿腎等，針對輸尿管上段結(jié)石的治療可以考慮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[15]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)+NTRAP阻石籃是有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師的良好選擇。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡在治療輸尿管上段結(jié)石患者的滿意度、結(jié)石的清除率不斷提高，這可作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案。但本臨床研究因樣本較少尚有一定的局限性，仍需進一步深入探討。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-19） （本文編輯：畢贏）

本組50例輸尿管結(jié)石分別使用兩種不同方式處理輸尿管結(jié)石，19例輸尿管鏡直視下越過結(jié)石放置NTRAP阻石籃封堵結(jié)石，然后再以鈥激光粉碎結(jié)石。其余31例則單純使用鈥激光。筆者在使用NTRAP阻石籃時，發(fā)現(xiàn)部分患者中輸尿管鏡不能越過結(jié)石，但NTRAP阻石籃可通過結(jié)石與輸尿管縫隙，超越結(jié)石并成功封堵后鈥激光粉碎結(jié)石。也有部分病例在結(jié)石周圍輸尿管息肉增生包裹結(jié)石，輸尿管鏡和網(wǎng)籃均無法通過。在這種情況下，可以使用鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)后，再使用NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，封堵結(jié)石后繼續(xù)鈥激光碎石。在NTRAP阻石籃未成功打開時，應(yīng)小心操作防止結(jié)石移位。本組未發(fā)生網(wǎng)籃無法通過輸尿管結(jié)石的情況，但本組患者病例數(shù)有限，NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)中可能還需要大樣本驗證。

輸尿管結(jié)石周圍經(jīng)?？梢娤⑷饣蛉庋拷M織包裹，而鈥激光對肉芽組織可以進行切割并止血，在碎石的同時可以治療軟組織病變，如息肉和UPJ狹窄等，因此可大大降低結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性[10]。但鈥激光處理息肉時應(yīng)注意平整即可，不宜過多損傷輸尿管肌層。這可能引起術(shù)后輸尿管狹窄。鈥激光對結(jié)石有汽化作用，對結(jié)石的推動力非常弱，不易導(dǎo)致結(jié)石或碎石片移位，但輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近，其“距離緩沖”作用較弱。在治療輸尿管上段結(jié)石患者時，尤其是位置接近腎盂管交接處或影像表見較為光滑的圓形或橢圓形結(jié)石，這類患者極易出現(xiàn)碎石失敗。筆者認(rèn)為可以有下列一些預(yù)防方法，如頭高腳低位、降低灌注壓力；在結(jié)石旁置入導(dǎo)管形成順?biāo)鳑_洗；可適當(dāng)調(diào)整鈥激光碎石參數(shù)，減少對結(jié)石的沖擊幅度，減少結(jié)石逃逸發(fā)生；一旦出現(xiàn)有結(jié)石逃逸，應(yīng)更改體位為頭低腳高，使結(jié)石靠自身重力落入上盞。但是，對于許多輸尿管上段結(jié)石的患者，尤其是輸尿管梗阻后擴張明顯的患者，仍有殘碎結(jié)石逃逸發(fā)生。因此，在結(jié)石與腎盂之間使用阻石籃是為一種好的方法。

盡管如此，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也有少量并發(fā)癥，如泌尿系感染、術(shù)后排尿困難、結(jié)石移位、輸尿管損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)輸尿管撕脫等[11]。目前認(rèn)為這些手術(shù)并發(fā)癥與鈥激光本身無關(guān)，主要和操作者的熟練程度以及病例選擇欠妥有關(guān)。本研究病例中，有少量患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和肉眼血尿等情況，但未出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥[12]。筆者的經(jīng)驗是，經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲后，在中等水壓灌注下，將輸尿管鏡的尖端置于輸尿管口，下壓輸尿管口并旋轉(zhuǎn)，將輸尿管口的上唇挑起，進入輸尿管壁內(nèi)段后旋轉(zhuǎn)推入輸尿管鏡。開始碎石后宜從結(jié)石邊緣開始，產(chǎn)生一個腔隙后將NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，這樣可以減少反復(fù)輸尿管鏡操作及頻繁調(diào)整光纖的方向?qū)斈蚬艿膿p傷。

輸尿管上段結(jié)石的患者目前可以采用的治療方法是ESWL和PCNL[13-14]。有些患者可能出現(xiàn)ESWL無效且PCNL存在較大風(fēng)險，如出血、膿腎等，針對輸尿管上段結(jié)石的治療可以考慮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[15]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)+NTRAP阻石籃是有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師的良好選擇。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡在治療輸尿管上段結(jié)石患者的滿意度、結(jié)石的清除率不斷提高，這可作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案。但本臨床研究因樣本較少尚有一定的局限性，仍需進一步深入探討。

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（收稿日期：2014-05-19） （本文編輯：畢贏）

本組50例輸尿管結(jié)石分別使用兩種不同方式處理輸尿管結(jié)石，19例輸尿管鏡直視下越過結(jié)石放置NTRAP阻石籃封堵結(jié)石，然后再以鈥激光粉碎結(jié)石。其余31例則單純使用鈥激光。筆者在使用NTRAP阻石籃時，發(fā)現(xiàn)部分患者中輸尿管鏡不能越過結(jié)石，但NTRAP阻石籃可通過結(jié)石與輸尿管縫隙，超越結(jié)石并成功封堵后鈥激光粉碎結(jié)石。也有部分病例在結(jié)石周圍輸尿管息肉增生包裹結(jié)石，輸尿管鏡和網(wǎng)籃均無法通過。在這種情況下，可以使用鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)后，再使用NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，封堵結(jié)石后繼續(xù)鈥激光碎石。在NTRAP阻石籃未成功打開時，應(yīng)小心操作防止結(jié)石移位。本組未發(fā)生網(wǎng)籃無法通過輸尿管結(jié)石的情況，但本組患者病例數(shù)有限，NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)中可能還需要大樣本驗證。

輸尿管結(jié)石周圍經(jīng)?？梢娤⑷饣蛉庋拷M織包裹，而鈥激光對肉芽組織可以進行切割并止血，在碎石的同時可以治療軟組織病變，如息肉和UPJ狹窄等，因此可大大降低結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性[10]。但鈥激光處理息肉時應(yīng)注意平整即可，不宜過多損傷輸尿管肌層。這可能引起術(shù)后輸尿管狹窄。鈥激光對結(jié)石有汽化作用，對結(jié)石的推動力非常弱，不易導(dǎo)致結(jié)石或碎石片移位，但輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近，其“距離緩沖”作用較弱。在治療輸尿管上段結(jié)石患者時，尤其是位置接近腎盂管交接處或影像表見較為光滑的圓形或橢圓形結(jié)石，這類患者極易出現(xiàn)碎石失敗。筆者認(rèn)為可以有下列一些預(yù)防方法，如頭高腳低位、降低灌注壓力；在結(jié)石旁置入導(dǎo)管形成順?biāo)鳑_洗；可適當(dāng)調(diào)整鈥激光碎石參數(shù)，減少對結(jié)石的沖擊幅度，減少結(jié)石逃逸發(fā)生；一旦出現(xiàn)有結(jié)石逃逸，應(yīng)更改體位為頭低腳高，使結(jié)石靠自身重力落入上盞。但是，對于許多輸尿管上段結(jié)石的患者，尤其是輸尿管梗阻后擴張明顯的患者，仍有殘碎結(jié)石逃逸發(fā)生。因此，在結(jié)石與腎盂之間使用阻石籃是為一種好的方法。

盡管如此，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也有少量并發(fā)癥，如泌尿系感染、術(shù)后排尿困難、結(jié)石移位、輸尿管損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)輸尿管撕脫等[11]。目前認(rèn)為這些手術(shù)并發(fā)癥與鈥激光本身無關(guān)，主要和操作者的熟練程度以及病例選擇欠妥有關(guān)。本研究病例中，有少量患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和肉眼血尿等情況，但未出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥[12]。筆者的經(jīng)驗是，經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲后，在中等水壓灌注下，將輸尿管鏡的尖端置于輸尿管口，下壓輸尿管口并旋轉(zhuǎn)，將輸尿管口的上唇挑起，進入輸尿管壁內(nèi)段后旋轉(zhuǎn)推入輸尿管鏡。開始碎石后宜從結(jié)石邊緣開始，產(chǎn)生一個腔隙后將NTRAP阻石籃通過結(jié)石與輸尿管縫隙，這樣可以減少反復(fù)輸尿管鏡操作及頻繁調(diào)整光纖的方向?qū)斈蚬艿膿p傷。

輸尿管上段結(jié)石的患者目前可以采用的治療方法是ESWL和PCNL[13-14]。有些患者可能出現(xiàn)ESWL無效且PCNL存在較大風(fēng)險，如出血、膿腎等，針對輸尿管上段結(jié)石的治療可以考慮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[15]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)+NTRAP阻石籃是有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師的良好選擇。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡在治療輸尿管上段結(jié)石患者的滿意度、結(jié)石的清除率不斷提高，這可作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案。但本臨床研究因樣本較少尚有一定的局限性，仍需進一步深入探討。

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（收稿日期：2014-05-19） （本文編輯：畢贏）