李媛媛 劉星亮 潘妍婷河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075000

急性腦梗死是老年人常見的腦血管疾病之一，由于病變血管發(fā)生梗阻，造成其他顱內(nèi)血管發(fā)生一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，其供血區(qū)域及病灶周圍組織神經(jīng)發(fā)生水腫、壞死等。該病對(duì)中樞神經(jīng)影響較大，對(duì)患者康復(fù)、行為認(rèn)知等水平下降。本研究對(duì)比該病中出現(xiàn)非快速眼球運(yùn)動(dòng)期（non-rapid eye movement，NREM）睡眠障礙與不伴NREM睡眠障礙的患者，分析其認(rèn)知功能受到影響情況，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等指標(biāo)[1]。目前國內(nèi)關(guān)于急性腦梗死患者NREM睡眠障礙對(duì)認(rèn)知功能的影響研究較少，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年7月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的急性腦梗死伴NREM睡眠障礙患者56例作為病例組，其中男26例，女 30 例；年齡 50～70 歲，平均（58.00±8.80）歲；合并糖尿病2例，高血壓3例，冠心病2例；Hachinski（缺血指數(shù)量表）評(píng)分（8.22±1.39）分。選擇同期我院急性腦梗死不伴NREM睡眠障礙患者32例作為對(duì)照組，其中男 19例，女 13例；年齡 45～77歲，平均（60.00±9.09）歲；合并糖尿病2例，高血壓1例，冠心病2例；Hachinski評(píng)分為（8.53±1.02）分。 兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱MRI或CT掃描證實(shí)的符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間在6～48 h；③Hachinski評(píng)分≥7分[2]，排除急性腦梗死前已有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)的患者；④所有患者或委托人均簽字同意參加本臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①早期表現(xiàn)記憶力缺損或其他認(rèn)知功能障礙；②排除急性腦梗死以外的原因，如多發(fā)性硬化、酗酒、睡眠呼吸疾病等者；③有嚴(yán)重失語或肢體障礙不能配合者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤MRI顯示顳葉萎縮者；⑥有精神病史（焦慮、抑郁、譫妄）者。

1.4 研究方法

1.4.1 多導(dǎo)睡眠圖 采用加拿大Stalate中央視頻腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠腦電監(jiān)測(cè)。腦電圖按操作方法參照Rechtschaffen-Kales標(biāo)準(zhǔn)安置法放置頭皮電極，選擇雙額極（Fp1、Fp2）、中顳（T3、T4）、中央（C3、C4）、枕（O1、O2）。 記錄電極，采用雙極導(dǎo)聯(lián)，縱聯(lián)法。 眼動(dòng)圖（EOG1，EOG2）：于左（或右）眼外眥向上（或下）、向外各1 cm處放置表面電極；于左眼正中向下3 cm處放置對(duì)照電極，采用單極導(dǎo)聯(lián)。肌電圖：于頦中線旁開各1.5 cm處放置表面電極，采用雙極導(dǎo)聯(lián)。其他監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：口鼻呼吸、心電圖及血氧飽和度。用目測(cè)法在電腦屏幕上進(jìn)行人工逐屏分析，人工分期后由計(jì)算機(jī)算出睡眠參數(shù)。得出總睡眠時(shí)間、淺睡期（NREMⅠ～Ⅱ）時(shí)間及比例、深睡期（NREMⅢ～Ⅳ）時(shí)間及比例、睡眠效率、睡眠潛伏期、快速眼動(dòng)期（REM）潛伏期、REM時(shí)間及比例、覺醒時(shí)間及比例等參數(shù)，評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。正式監(jiān)測(cè)時(shí)，保持監(jiān)測(cè)室為安靜、舒適、隔音的單人房間，室溫在20～25℃。檢測(cè)前，清潔患者頭面部皮膚，安放電極?；颊甙醋约旱娜粘Ｗ飨r(shí)間就寢、起床。多導(dǎo)睡眠圖自帶ProFusion PSG分析軟件，獲得觀察指標(biāo)：總睡眠時(shí)間（TST）、NREM 睡眠 S1期、NREM 睡眠S2期，NREM睡眠S3+S4期，并對(duì)其分析。

1.4.2 MMSE量表 較韋氏智力量表，更適用于老年認(rèn)知功能障礙，是目前最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一。檢測(cè)包括5個(gè)部分：定向力、注意和計(jì)算、記憶、概念形成以及語言能力。定向力共10分，項(xiàng)目1～5分是時(shí)間定向，6～10分為地點(diǎn)定向。即刻記憶共3分，為語言即刻記憶。注意和計(jì)算共8分，檢查連續(xù)運(yùn)算及注意能力。概念形成能力部分共6分，分別考察被試者說出兩種物品共同點(diǎn)和不同點(diǎn)。短暫記憶能力，要求被試者回憶即刻記憶中復(fù)述的內(nèi)容，共3分。語言能力部分共8分，分別是為物體的命名、語言復(fù)述、三級(jí)命令、閱讀理解、書寫、圖形描摹?？偣?9分。

1.4.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）由加拿大Nasreddine等[3]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考MMSE認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)估量表敏感性為0.92、特異性0.84，用于篩查有輕度認(rèn)知功能缺損主訴的老年人，評(píng)定包括視空間執(zhí)行力、命令、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認(rèn)知狀態(tài)。MMSE共計(jì)30分，26分或以上為正常，<26分為認(rèn)知功能異常，受教育年限≤12年加1分，得分越高說明認(rèn)知功能越高[4]。

1.4.4 Hachinski缺血評(píng)分 采用Hachinski缺血評(píng)分區(qū)分阿爾茲海默病與血管性癡呆。滿分18分，一般≤4分考慮為阿爾茲海默病，≥7分考慮為血管性癡呆；本研究入組要求Hachinski評(píng)分≥7分，排除急性腦梗死前已有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料采用CMH χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NREM睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較

兩組 NREM 時(shí)象中 S1、S2、S3+S4期時(shí)長(zhǎng)結(jié)果表明，對(duì)照組S2及S3+S4期均長(zhǎng)于病例組，但S1期短于病例組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組MoCA評(píng)分情況比較

病例組患者在命名、視空間與執(zhí)行方面得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P<0.01）。見表2。

表1 兩組非快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較（min，±s）

表1 兩組非快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較（min，±s）

組別 S1期 S2期 S3+S4期病例組（n=56）對(duì)照組（n=32）t值P值155.58±47.94 110.00±38.76 80.75±33.05 120.02±28.08 15.01±12.79 66.32±18.92 8.065 0.000 2.035 0.000 3.060 0.009

表2 兩組蒙特利爾認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，±s）

表2 兩組蒙特利爾認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，±s）

組別 命名 注意 定向力 抽象思維 視空間與執(zhí)行病例組（n=56）對(duì)照組（n=32）t值P值2.38±0.61 3.00±0.01 2.51±0.42 3.00±0.00 4.12±2.08 5.76±0.38 1.38±0.71 0.05±0.42 2.36±0.98 4.61±0.43 2.37＜0.05 1.86＞0.05 2.15＞0.05 1.52＞0.05 4.99＜0.01

2.3 兩組MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況比較

病例組患者在時(shí)間定向、注意計(jì)算、延遲記憶、結(jié)構(gòu)能力方面得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表3。

3 討論

近來研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙對(duì)個(gè)體引社會(huì)活動(dòng)、人際交往、職業(yè)工作及注意和記憶等各項(xiàng)神經(jīng)、精神功能、認(rèn)知活動(dòng)都具有重要影響。急性腦梗死患者由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)血管及其相應(yīng)支配區(qū)域梗塞壞死。隨著病程進(jìn)展，病灶周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，阻塞血管支配區(qū)域缺血缺氧，導(dǎo)致主要是細(xì)胞毒性水腫，腦細(xì)胞功能受損，細(xì)胞內(nèi)各種離子代謝障礙，嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)細(xì)胞功能。同時(shí)，由于腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞毒性水腫最終發(fā)展為一系列由顱內(nèi)壓升高引起的并發(fā)癥，即使及時(shí)治療，大腦皮層及部分中樞神經(jīng)功能仍不能完全恢復(fù)。睡眠障礙就是該病常見的并發(fā)癥之一。

表3 MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況比較（分，±s）

表3 MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況比較（分，±s）

組別 時(shí)間定向 注意計(jì)算 延遲記憶 結(jié)構(gòu)能力 閱讀 言語復(fù)述病例組（n=56）對(duì)照組（n=32）2.76±1.51 4.76±0.38 2.50±1.96 2.62±0.42 1.50±0.62 2.65±0.42 0.51±0.43 1.00±0.00 0.75±0.36 1.00±0.00 0.86±0.31 1.00±0.00 t值 P值3.48＜0.05 3.10＜0.05 5.25＜0.01 2.66＜0.05 1.52＞0.05 0.99＞0.05

患者睡眠時(shí)相主要包括NREM與REM，其中NREM期又可分為4期，NREMⅢ期和Ⅳ期為慢波睡眠期（SWS），即深睡眠期。正常人的睡眠是依次進(jìn)入NREM和REM期，再往復(fù)這一過程，但各睡眠時(shí)期所占比例不同。NREMⅠ期約占整個(gè)睡眠過程的5%，NREMⅡ期占45%～55%，NREMⅢ期和Ⅳ期占15%，而REM期占20%～30%[5]。深睡期時(shí)間縮短對(duì)語言智商，總智商影響最大。而睡眠效率下降對(duì)操作智商受影響最大?？梢?，NREM是正常人睡眠的主要過程，在此過程中大腦皮層得到休息，促進(jìn)生長(zhǎng)、消除疲勞及恢復(fù)體力。多項(xiàng)研究提示SWS有助于身體的恢復(fù)，此作用在各個(gè)年齡均一致，但目前尚無研究結(jié)果表明SWS和白天操作功能的明確關(guān)系。Jurado等[6]發(fā)現(xiàn)年輕人夜間SWS與白天反應(yīng)時(shí)間有相關(guān)性；Crenshaw等[7]比較了32例有睡眠障礙和32例無睡眠障礙的6O歲以上的老年人，觀察所有被試在固定的檢查室多道睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果并比對(duì)其次日規(guī)定測(cè)試情況，結(jié)果顯示只有在失眠患者白天反應(yīng)與腦電圖慢波頻段呈負(fù)相關(guān)，而正常對(duì)照組無此現(xiàn)象。提示SWS的缺失對(duì)于各種失眠或長(zhǎng)期存在失眠可能的老年人的行為意識(shí)影響更明顯。Edinger等[8]對(duì)一組中年失眠患者進(jìn)行研究，多道睡眠監(jiān)測(cè)顯示失眠患者睡眠效率低、SWS百分率低、0.5～2.0 Hz波寬的慢波少。而對(duì)其白天規(guī)定工作測(cè)試發(fā)現(xiàn)失眠者在有些作業(yè)操作反應(yīng)時(shí)和SWS有一定的關(guān)系，所以，各項(xiàng)研究均表明SWS減少可能隨年齡增加而逐漸降低，并逐漸對(duì)睡眠障礙者影響增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，由于病變部位不同，急性腦梗死患者發(fā)生睡眠障礙類型不同，具體包括入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、日間過度睡眠、睡眠周期顛倒等。為了研究其行為認(rèn)知變化與睡眠時(shí)象異常之間的聯(lián)系。本研究也采用多導(dǎo)睡眠（PSG）監(jiān)測(cè)急性腦梗塞患者腦電、眼動(dòng)、心電和肌電信號(hào)。結(jié)果顯示在急性腦梗死NREM睡眠障礙患者中，其執(zhí)行功能、注意力、記憶力是常累及的認(rèn)知領(lǐng)域[9]研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降會(huì)導(dǎo)致大腦活性下降，特別是在皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為明顯的彌散性活性降低。本組患者與同期不伴NREM睡眠障礙患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，NREM睡眠S1期時(shí)間明顯延長(zhǎng)、NREM睡眠S2期時(shí)間縮短、NREM睡眠S3+S4期時(shí)間明顯縮短。夜間覺醒次數(shù)發(fā)生變化，而NREM睡眠S2期在腦電上表現(xiàn)為紡錘波，這提示患者腦電紡錘波數(shù)量發(fā)生改變，而紡錘波的數(shù)量與認(rèn)知能力成正相關(guān)[10]，在認(rèn)知得分中：病例組MOCA所有項(xiàng)目評(píng)分與對(duì)照組相比降低，其中視空間與執(zhí)行、命名病例組與對(duì)照組比較明顯降低。本組急性腦梗死NREM睡眠障礙患者的記憶力障礙特別突出，其原因可能與皮層及皮層下記憶環(huán)路的機(jī)制被破壞有關(guān)。而記憶活動(dòng)依賴于皮層及皮層下的Papez環(huán)路結(jié)構(gòu)與功能的完整性[11-16]?，F(xiàn)代研究研究表明，急性腦梗死患者伴或不伴有NREM睡眠障礙，都是輕度認(rèn)知障礙的高危人群，目前已發(fā)現(xiàn)，NREM對(duì)正常行為、智力發(fā)展有著重要影響，其病理基礎(chǔ)主要依賴丘腦及大腦皮質(zhì)的生物電行為[9]。在睡眠過程中，新的記憶被激活，并在海馬和大腦皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，整合為更為廣泛的聯(lián)系，促進(jìn)和改善認(rèn)知能力。

綜上所述，急性腦梗死NREM睡眠障礙患者與認(rèn)知功能有一定相關(guān)性，而腦梗死灶本身造成的損害也可能直接影響記憶環(huán)路的暢通。因此，需進(jìn)一步研究證實(shí)其相關(guān)性。由此可見，改善急性腦梗死患者預(yù)后，不僅在于提高生存率，還應(yīng)該重視防止認(rèn)知功能損害，改變對(duì)疾病傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識(shí)，關(guān)注社會(huì)、心理因素對(duì)其影響。加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的防治，阻止腦梗死的進(jìn)一步演變，最大限度地減少腦實(shí)質(zhì)損害，并對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠腦電監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)睡眠指標(biāo)，改善睡眠質(zhì)量，減輕認(rèn)知功能損害。

[1]Otsuka Y，Yamauehi H，Sawanmto N，et al.Diffuse tract damage in the hemispheric deep white matter may correlate with global cognitive impairment and callosal atrophy in patients with extensive lenkoaraiosis[J].Am J Neuroradiol，2012，33（4）：726-732.

[2]高薇薇，薛蓉，程焱.腦梗死及白質(zhì)病變臨床分型與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（5）：318-322.

[3]Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al.The Montreal cognitive assessment，MoCA a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[4]翟雅莉，沈明志，丁銘格，等.修訂后的MoCA量表在老年人輕度認(rèn)知功能障礙診斷中的信度和效度分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（2）：179-182.

[5]Herman ST，Walczak TS，Bazil CW.Distribution of partial seizures during the sleep-wake cycle：differences by seizure onset site[J].Neurology，2001，56（11）：1453-1459.

[6]Jurado JL，Luna-Villegas G，Buela-Casal G.Normal human subjects with slow reaction times and larger time estimations after waking have diminished delta sleep[J].Eleetroencephalogr Clin Neurophysiol，1989，73 （2）：124-128.

[7]Crenshaw MC，Edinger JD.Slow-wave sleep and waking cognitive performance among older adults with and without insomnia complains[J].Physiology and Behavior，1999，66（3）：485-492.

[8]Edinger JD，Glenn DM，Bastian LA，et al.Slow-wave sleep and waking cognitive performance II：findings among middle-aged adults with and without insomnia complaints[J].Physiology and Behavior，2000，70（7）：1-15.

[9]Grool AM，van der Grad Y，Mall WP，et al.Locmtion of cerebrovascular and degeneration changes，depressive symptoms and cognitive function in later life：the SMARTMedea study[J].Neurosurgical Psychiatry，2011，82（10）：1093-1100.

[10]Lustenberger C，Maric A，Durrr R，et al.Triangular relationship between sleep spindle activity，general coneral cognitive ability and the effciency of declarative learning[J].PLoS One，2012，7（11）：e49561.

[11]DeAndresI，GarzonM，Reinoso-SuarezF.Functionalanatomy of non-REM sleep[J].Front Neurol，2011，2：70.

[12]Terzoudi A，Vorvolakos T，Heliopoulos I，et al.Sleep architecture in stroke and relation to outcome[J].Eur Neurol，2009，61（1）：16-22.

[13]劉國軍，陳康寧.卒中后睡眠障礙研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2007，2（5）：455-458.

[14]費(fèi)英俊，趙忠新.腦卒中后睡眠障礙的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和治療[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8（3）：200-202.

[15]王燕玲.老年急性腦梗死患者病變部位和睡眠障礙之間的關(guān)系[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（14）：118.

[16]蔣紅麗.76例心血管病失眠患者護(hù)理觀察及探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：108-109.