倪云峰，楊瑞鑫，汪 健，閆小龍，盧 強(qiáng)，谷仲平，姜 濤，李小飛 (第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科，西安 70038;第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員一旅; 通訊作者)

胸外科是一門專業(yè)性及實(shí)踐性都很強(qiáng)的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科，因此在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中是學(xué)生比較難掌握的一門學(xué)科，并且教學(xué)難度較大。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段仍以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture-based learning，LBL)模式為主，該教學(xué)模式以老師為中心，教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏互動(dòng)性，限制了學(xué)生思維聯(lián)想能力的發(fā)揮。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)是以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心 、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)［1，2］。為了更好地激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)胸外科的興趣，鍛煉醫(yī)學(xué)生分析問(wèn)題能力和臨床思維能力，第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科在2008級(jí)本科學(xué)員的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行了PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)模式的嘗試與探索，探討該教學(xué)模式的可行性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 第四軍醫(yī)大學(xué)2008級(jí)五年制臨床醫(yī)療專業(yè)96名學(xué)生，將學(xué)生隨機(jī)分成兩組，每組48人，實(shí)驗(yàn)組為PBL+LBL相結(jié)合的教學(xué)模式，對(duì)照組為傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式。

1.2 課程設(shè)置 兩組的課時(shí)總數(shù)相同，講授內(nèi)容均為第六版《外科學(xué)》中的肺癌及食管癌的內(nèi)容。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法系統(tǒng)講授，實(shí)驗(yàn)組采用的教學(xué)模式是:在前期理論學(xué)習(xí)時(shí)，教師針對(duì)專題內(nèi)容采用LBL教學(xué)法講授理論知識(shí)，隨后與PBL教學(xué)法相結(jié)合。PBL教學(xué)法具體實(shí)施方案:第一次討論課上，教授首先介紹患者發(fā)病情況、病情進(jìn)展及病情的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而提出相應(yīng)的問(wèn)題加以討論。第一次討論課結(jié)束后的3天內(nèi)，學(xué)生可以通過(guò)查閱書本、圖書館及網(wǎng)絡(luò)等學(xué)習(xí)媒體對(duì)此病例的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)。第二次討論課對(duì)該病例中的患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果提出問(wèn)題，由學(xué)生討論某一癥狀或體征的生理或解剖基礎(chǔ)，分析病理生理改變的機(jī)制。第二次討論課結(jié)束后的3天內(nèi)，學(xué)生再圍繞治療后的結(jié)果及病情變化進(jìn)行自學(xué)。在第三次討論會(huì)上主要針對(duì)患者的療效、出院后康復(fù)治療、醫(yī)生的關(guān)懷職責(zé)等進(jìn)行討論并提出隨訪計(jì)劃。

1.3 考核和評(píng)估

1.3.1 考試方式和內(nèi)容 兩組的成績(jī)組成方法相同:理論考試成績(jī)占70%，臨床問(wèn)題綜述占30%。兩組的考試方式相同，理論考試均為閉卷考試，兩組試卷相同，均由名詞解釋、選擇題、判斷題、簡(jiǎn)答題、病例分析組成。臨床問(wèn)題綜述限時(shí)開卷考試，方式為利用已學(xué)過(guò)的知識(shí)通過(guò)檢索文獻(xiàn)撰寫一篇綜述。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 理論考試根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案統(tǒng)一評(píng)閱，臨床問(wèn)題綜述制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由固定的3名老師評(píng)閱。

1.3.3 學(xué)生滿意度反饋 通過(guò)問(wèn)卷的形式調(diào)查學(xué)生對(duì)LBL或PBL+LBL教學(xué)模式的教學(xué)目的及授課方式滿意度。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析 每份評(píng)價(jià)結(jié)果用Excel 2003錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用兩樣本t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用平均分和標(biāo)準(zhǔn)差描述成績(jī)的集中和離散趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)理論考試及臨床問(wèn)題綜合測(cè)試成績(jī)比較2008級(jí)五年制醫(yī)療專業(yè)學(xué)生在結(jié)束胸外科臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試及臨床問(wèn)題綜合測(cè)試。基礎(chǔ)理論試題出自第六版《外科學(xué)》中的肺癌及食管癌章節(jié)的內(nèi)容，試題答案均在書本上有明確答案。臨床問(wèn)題綜合測(cè)試題主要測(cè)試學(xué)生對(duì)疾病的臨床分析能力，書本上無(wú)現(xiàn)成答案。兩組學(xué)生理論考試及臨床問(wèn)題綜合測(cè)試的結(jié)果顯示兩組的基礎(chǔ)理論考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而臨床問(wèn)題綜合測(cè)試的成績(jī)有顯著性差異，PBL+LBL組學(xué)生的該項(xiàng)測(cè)試成績(jī)優(yōu)于LBL組(表1)。

表1 2008級(jí)五年制醫(yī)療專業(yè)學(xué)生胸外科實(shí)習(xí)考試成績(jī)(分)

2.2 學(xué)生滿意度反饋 2008級(jí)五年制醫(yī)療專業(yè)學(xué)生對(duì)LBL及PBL+LBL不同教學(xué)模式的滿意度反饋結(jié)果(表2)。

表2 教學(xué)總體評(píng)價(jià)反饋 (%)

3 討論

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段仍以LBL模式為主，其特點(diǎn)是以教師為主體，以講課為中心，采用規(guī)范系統(tǒng)的文字、音像教材為媒體，以應(yīng)試教育為主導(dǎo)。該教學(xué)模式中學(xué)生的主體地位不突出，教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏互動(dòng)性，限制了學(xué)生思維聯(lián)想能力的發(fā)揮。尤其是學(xué)生在完成理論學(xué)習(xí)后，在隨后的臨床實(shí)習(xí)中不能靈活運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)去解決實(shí)際問(wèn)題，影響了學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果。

PBL教學(xué)法是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［3］。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主。PBL設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。基于PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，PBL教學(xué)法已在全世界多數(shù)醫(yī)學(xué)院校推廣使用，并且獲得了較滿意的教學(xué)成效［4－8］。

因?yàn)镻BL教學(xué)法是以臨床問(wèn)題為中心進(jìn)行教學(xué)，因此它打破了傳統(tǒng)授課的完整性，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)的遺漏，學(xué)生在接受知識(shí)的全面性和系統(tǒng)性方面有所不足。為了彌補(bǔ)PBL教學(xué)法在教學(xué)中知識(shí)傳輸?shù)牟煌暾?，我們將傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法進(jìn)行整合。在PBL教學(xué)開始前，先進(jìn)行LBL教學(xué)。本研究中，LBL教學(xué)模式組與PBL+LBL教學(xué)模式組的基礎(chǔ)理論考試成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而基礎(chǔ)理論考試很大程度反映了教學(xué)知識(shí)傳輸?shù)耐瓿尚?，說(shuō)明PBL+LBL教學(xué)模式較好地做到了知識(shí)傳輸?shù)耐暾?。本研究還發(fā)現(xiàn)，在臨床綜合分析能力方面，PBL+LBL教學(xué)模式組的學(xué)生在臨床問(wèn)題綜合分析測(cè)試中的成績(jī)明顯優(yōu)于LBL教學(xué)模式組，說(shuō)明PBL+LBL模式可以有效提高學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的綜合分析能力，使學(xué)生將書本的理論知識(shí)與臨床實(shí)際進(jìn)行了有效的結(jié)合，為學(xué)生將來(lái)的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上，PBL聯(lián)合LBL的教學(xué)模式不僅有利于學(xué)生掌握知識(shí)的完整性及系統(tǒng)性，而且更加有利于學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的綜合分析能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生全面素質(zhì)的提高。因此，PBL聯(lián)合LBL教學(xué)模式在胸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中是值得推廣的一種教學(xué)模式。

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