蔣慧 鄭建明

[摘要]通過(guò)在病理實(shí)驗(yàn)課中開(kāi)展尸檢病例討論，我們對(duì)病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中以問(wèn)題為中心、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)這一模式能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有助于培養(yǎng)其獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，教學(xué)效果較傳統(tǒng)方法好，值得普遍推廣。

[關(guān)鍵詞]病理學(xué) ?實(shí)習(xí)教學(xué) ?尸檢病例討論

病理學(xué)是一門介于基礎(chǔ)與臨床之間的重要的橋梁學(xué)科，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行了一系列的基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)之后，從這門課開(kāi)始接觸疾病，認(rèn)識(shí)疾病，它是醫(yī)學(xué)生邁入醫(yī)學(xué)殿堂的必經(jīng)之路，能否學(xué)好病理學(xué)將對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)生涯起到非常重要的作用。但是病理學(xué)具有內(nèi)容繁雜、理論抽象、專業(yè)名詞多、記憶難度大，直觀性和實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)[1]，因此，病理學(xué)又是一門比較難學(xué)的課程。學(xué)好病理學(xué)的關(guān)鍵在于注重基本理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)“病理實(shí)踐”，所以我們病理學(xué)的教學(xué)任務(wù)不僅要教會(huì)學(xué)生這些概念和病變，更重要的是要聯(lián)系臨床病例教會(huì)他們臨床的思維方法、培養(yǎng)他們綜合分析、解決臨床問(wèn)題的能力[2]。若能把尸體解剖應(yīng)用于教學(xué)，能夠達(dá)到這些目的并克服病理學(xué)的各方面不易學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。我們長(zhǎng)海醫(yī)院承擔(dān)了上海市三分之一的尸檢，年尸檢量約為50例，這也給我們的教學(xué)帶來(lái)了便利條件。除了在理論課中加入尸檢病例分析，我們還在實(shí)驗(yàn)課中開(kāi)展尸檢病例討論，嘗試采用以問(wèn)題為中心、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)觀察病理變化，引導(dǎo)學(xué)生將病變與臨床表現(xiàn)相互聯(lián)系，通過(guò)討論的方式，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，取得了良好的教學(xué)效果。體會(huì)如下：

一、尸檢觀摩

在我們病理學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)安排中，本科生至少安排一次尸檢教學(xué)觀摩。通常學(xué)生對(duì)尸檢觀摩都懷有極大興趣，以前也曾安排過(guò)，但以往的尸檢觀摩側(cè)重于大體解剖操作的觀察，沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解。最終的尸檢報(bào)告常常要等兩、三周甚至一個(gè)月才能出來(lái)，那時(shí)學(xué)生常常忘記了大體解剖的病變，不能將尸檢結(jié)果與臨床結(jié)合起來(lái)，結(jié)果不了了之。為了充分發(fā)揮尸檢觀摩的效果，我們?cè)谌藛T安排上嘗試安排實(shí)驗(yàn)帶教老師負(fù)責(zé)尸檢并在以后的實(shí)驗(yàn)課上進(jìn)行該尸檢的分析討論，并安排部分學(xué)生擔(dān)當(dāng)助手，直接參與尸檢操作，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。在尸檢觀摩時(shí)，實(shí)驗(yàn)帶教老師首先簡(jiǎn)要介紹病例的臨床診療經(jīng)過(guò)、患者的死亡情況等，在尸檢操作過(guò)程中隨時(shí)講解所見(jiàn)到的病變，啟發(fā)學(xué)生聯(lián)系所學(xué)的病理學(xué)理論知識(shí)解釋病變，加深對(duì)理論知識(shí)的理解。尸檢中常常能碰到一些觸目驚心的病變，給學(xué)生以強(qiáng)烈的視覺(jué)刺激，甚至能給他們留下終生印象。例如我們遇到的一例因子宮肌瘤經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)的病例，患者在辦理出院的過(guò)程中猝死，當(dāng)學(xué)生們看到死者右心腔及肺動(dòng)脈主干內(nèi)暗紅色索狀物及擴(kuò)大的心腔時(shí)，不由發(fā)出陣陣感嘆，這將令他們終生難忘。

二、臨床資料及大體解剖總結(jié)

在以后的實(shí)習(xí)課上帶教老師用較短的時(shí)間介紹該病例的臨床表現(xiàn)、診療及死亡經(jīng)過(guò)、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，并提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)大體解剖所見(jiàn)，通過(guò)課后查閱文獻(xiàn)及互相討論，思考患者可能的死亡原因、疾病發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)等，從而培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

三、尸檢病例討論

在完成尸檢報(bào)告后，由實(shí)習(xí)教員安排一節(jié)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行尸檢病例討論。

1.課前準(zhǔn)備

教師從尸檢病理切片中挑選具有代表性的病理切片或典型病變，圍繞病例提出問(wèn)題，以備在講解中設(shè)置懸念，激發(fā)學(xué)生討論的興趣。教師還應(yīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，準(zhǔn)備教科書(shū)以外的相關(guān)知識(shí)，以拓寬學(xué)生的知識(shí)面。

2.病理切片觀察

教師將典型的切片掃描成照片，在實(shí)習(xí)課上引導(dǎo)學(xué)生觀察病理變化，并通過(guò)互相討論寫(xiě)出病變描述，其后教師輔導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)觀察病變，培養(yǎng)學(xué)生全面系統(tǒng)的觀察能力，理解局部與整體的關(guān)系，疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化規(guī)律等。

3.問(wèn)題討論

學(xué)生根據(jù)老師提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，充分發(fā)表自己的觀點(diǎn)，也可以提出自己的問(wèn)題，由其他同學(xué)回答;老師進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)點(diǎn)撥，避免跑題，層層深入。例如前面提到的病人行全子宮切除術(shù)引起盆腔靜脈叢血栓脫落引起肺動(dòng)脈主干栓塞猝死的病例，在討論中提問(wèn)：大體解剖時(shí)所見(jiàn)的肺動(dòng)脈中的條索狀物是什么？可能是從哪里來(lái)的？鏡下觀察到這些條索狀物有什么特點(diǎn)？屬于哪種類型的血栓？為什么該病人會(huì)形成盆腔靜脈叢血栓？她的一些臨床表現(xiàn)提示我們什么？由此提醒我們以后在臨床工作中這類病人手術(shù)后應(yīng)注意些什么？該類病人術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意些什么？該病人猝死的原因和機(jī)理是什么？臨床出現(xiàn)的癥狀體征該如何解釋？如果栓子比較小，沒(méi)有栓塞肺動(dòng)脈主干而是阻塞較小分支會(huì)有什么后果？如果病人原先有左心功能不全、肺淤血，栓塞肺動(dòng)脈較小分支會(huì)有什么后果？通過(guò)層層深入的提問(wèn)，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維和創(chuàng)新能力。老師要把握好主題，努力營(yíng)造生動(dòng)、互動(dòng)的課堂氣氛。盡可能在有限的時(shí)間內(nèi)使更多的同學(xué)參與并有所表現(xiàn)。這對(duì)于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)非常重要，尤其是思維邏輯性和語(yǔ)言表達(dá)能力。針對(duì)那些羞于開(kāi)口的學(xué)生，老師可以點(diǎn)名讓其回答一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，以增強(qiáng)其自信心和膽量，直至每一位同學(xué)均能自如的發(fā)表意見(jiàn)，參與討論。

4.總結(jié)分析

綜合同學(xué)們的觀點(diǎn)，提出哪些是正確的，哪些不符合疾病的發(fā)展規(guī)律。對(duì)于正確的觀點(diǎn)給予充分的肯定和表?yè)P(yáng)，使學(xué)生保持對(duì)知識(shí)渴望和追求的熱情。但是也要使同學(xué)看到自己的不足，理解上的錯(cuò)誤，知識(shí)面的狹窄。鼓勵(lì)他們擴(kuò)充知識(shí)，尤其是教科書(shū)以外的相關(guān)知識(shí)。教師也可借此機(jī)會(huì)向?qū)W生介紹一些本病的研究進(jìn)展及治療新方法，拓寬知識(shí)面，使他們更有興趣了解疾病、了解臨床，從而提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的第一步，是為他們今后臨床課程的學(xué)習(xí)打基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)課通常是復(fù)習(xí)理論課的重點(diǎn)知識(shí)、觀察標(biāo)本和切片、繪圖作業(yè)等，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位，缺乏積極性和主動(dòng)性。在實(shí)驗(yàn)課上開(kāi)展尸檢病例討論，突出以問(wèn)題為中心，以病例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)模式[3]，很好地解決了傳統(tǒng)教學(xué)的難題。病例成為連接病理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁”，使病理學(xué)更富有趣味性和實(shí)用性。學(xué)生在分析病例、觀察病變的過(guò)程中，會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題，其中受知識(shí)面所限遇到的難題最多，前期知識(shí)遺忘現(xiàn)象也非常普遍。這會(huì)促使他們積極地查找資料，并主動(dòng)地復(fù)習(xí)前面所學(xué)的有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。從而鞏固了知識(shí)的連貫性，擴(kuò)大知識(shí)面，易于形成深刻的甚至是永不磨滅的烙印，此點(diǎn)對(duì)以形態(tài)學(xué)為主的病理變化的記憶非常有效，它使學(xué)生獲得的也是一種比較完整和具體的對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[4]。一個(gè)合格的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有科學(xué)的思維方式，較強(qiáng)的分析綜合能力和勇于探索創(chuàng)新的意識(shí)。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的這些改革舉措，可以有效地培養(yǎng)他們觀察、分析、綜合的能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

通訊作者：鄭建明

[參考文獻(xiàn)]

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[4]王艷寧.病例討論在病理學(xué)教學(xué)中的作用[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6（3）：190-191

（作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 上海）