曾海生，鄧朝暉，柯水旺，陳衛(wèi)梅，鄭遠華（吳川市婦幼保健院內(nèi)兒科，廣東湛江 524500）

肺炎多由病原菌感染所致，且肺炎致病菌與毒素可侵襲心肌，引起心肌缺血、缺氧與能量代謝障礙。因此，肺炎患者極易出現(xiàn)心肌損傷［1］。心肌損傷主要表現(xiàn)為心肌酶譜，包括乳酸脫氫酶（LDH）、α－羥基丁酸脫氫酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶 MB（CK－MB）等水平的異常，其中以CK－MB水平的升高為主［2］。目前尚缺乏CK－MB≥80U／L的肺炎患者治療效果的臨床報道。本研究分析了果糖、磷酸肌酸治療CKMB≥80U／L的支氣管肺炎患兒的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有研究對象均符合下列納入標準：（1）年齡12～24個月；（2）臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，聽診示雙肺有濕啰音或痰鳴音；（3）胸部X線片檢查示肺紋理增粗或斑片狀陰影；（4）CK－MB≥80U／L。排除標準：（1）資料不完整的患者；（2）住院時間不足5d的患者；（3）合并心臟病的患者。于2010年7月至2011年8月，選擇于本院就診且符合上述納入及排除標準的患兒，按治療藥物的不同分為果糖組、磷酸肌酸組、混合治療組及對照組。使用1，6－二磷酸果糖注射液治療的患兒納入果糖組，1，6－二磷酸果糖注射液用量為100～250mg／（kg·d），共58例，男27例、女31例，平均年齡為（17．31±5．26）個月。使用磷酸肌酸鈉注射液治療的患兒納入磷酸肌酸組，磷酸肌酸鈉注射液用量為0．5g／d，共62例，男30例、女32例，平均年齡為（18．36±4．78）個月。聯(lián)合使用1，6－二磷酸果糖注射液［用量為100～250mg／（kg·d），連續(xù)使用3d］及磷酸肌酸鈉注射液（用量為0．5g／d，連續(xù)使用2d）治療的患兒納入混合治療組，共50例，男25例、女25例，平均年齡為（16．64±5．15）個月。未使用1，6－二磷酸果糖注射液及磷酸肌酸鈉注射液治療的患兒納入對照組，共50例，男24例、女26例，平均年齡（18．78±5．89）個月。果糖組、磷酸肌酸組、聯(lián)合治療組的患兒均采用靜脈輸液的方式進行治療。各研究組間患兒性別構(gòu)成與月齡分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 試劑 1，6－二磷酸果糖注射液為江蘇正大豐海制藥有限公司產(chǎn)品（批號：國藥準字 H20031177，規(guī)格：5克／瓶，100毫升／瓶）；磷酸肌酸鈉注射液為北京利祥制藥有限公司產(chǎn)品（批號：國藥準字 H20068079，規(guī)格：0．5克／瓶）。

1．3 方法 除對照組外，在其他治療方法相同的情況下，按就診先后順序給予患兒1，6－二磷酸果糖注射液或磷酸肌酸鈉注射液治療，治療5d后檢測并比較各研究組患兒間外周血CKMB水平，同時比較各研究組患兒間的療效差異。顯效判定標準：患兒經(jīng)1，6－二磷酸果糖注射液或磷酸肌酸注射液治療5d后，參照本研究使用的CK－MB檢測系統(tǒng)提供的參考區(qū)間（0～25U／L），凡治療后CK－MB檢測結(jié)果小于25U／L的患兒，判為治療顯效，否則判為非顯效。顯效率＝顯效患兒例數(shù)／患兒總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11．0軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析。定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0．05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

由表1可知，4個組CK－MB初始值的差別比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），經(jīng)過治療5d后，CK－MB復查值的均值對照組比果糖組、磷酸肌酸組及聯(lián)合治療組的高，果糖組比磷酸肌酸組的高，且比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；果糖組的CK－MB差值均數(shù)比磷酸肌酸組及混合治療組的低，混和治療組的磷酸肌酸組的低，且比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；果糖組與磷酸肌酸組的顯效率均不高，分別是31．03%與46．78%，且兩組顯效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），果糖組、磷酸肌酸組、混合治療組顯效率與對照組相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

表1 各組CK－MB資料描述及分析

3 討 論

肺炎為嬰幼兒的高發(fā)病，在國內(nèi)各類型疾病住院患兒中所占比例最高，達到了16%［3］。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎合并心力衰竭的發(fā)生與各種心肌酶的水平呈正相關關系［4］。心力衰竭程度愈重，心肌酶水平的升高愈明顯，且合并心力衰竭的肺炎患者CK－MB水平明顯高于未合并心力衰竭的肺炎患者［5］。此外，肺炎并心力衰竭時，患者病死率明顯增高［6］。因此，及早判斷肺炎患兒是否發(fā)生心肌損傷并及時治療，對于降低肺炎患兒的病死率有重要的意義。

1，6－二磷酸果糖是葡萄糖代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，能調(diào)節(jié)葡萄糖代謝中多種酶的活性。1，6－二磷酸果糖作為修復、改善細胞代謝的藥物應用時，可增加能量的利用，加速組織修復，具有促進細胞高能基因重塑的功能，有助于從分子水平改善細胞代謝，使細胞內(nèi)1，6－二磷酸果糖的濃度成倍增加［7］。外源性1，6－二磷酸果糖通過增強磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，并經(jīng)旁路激活途徑，促進糖類的利用，增加心肌細胞內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）的水平［8］；同時也可使紅細胞內(nèi)的2，3－二磷酸甘油酸水平升高，延長細胞生存壽命，穩(wěn)定細胞溶酶體，并增加其韌性［9］，有助于血紅蛋白與組織間的氧氣交換，增強缺氧組織對氧的利用［10－11］，對缺血、缺氧的心肌有明顯的保護作用。

磷酸肌酸是目前推薦的新型心肌保護劑，是參與細胞能量代謝的重要物質(zhì)之一。補充磷酸肌酸有助于促進ATP的合成，而ATP是任何細胞代謝過程中最主要的能量源。因此，磷酸肌酸也是細胞重要的能量供應源。在體內(nèi)，磷酸肌酸的生物合成從腎臟開始，首先由甘氨酸與精氨酸反應后形成胍基乙酸，然后在肝臟內(nèi)經(jīng)甲基化形成肌酸，最后在各組織中被磷酸化后形成磷酸肌酸。磷酸肌酸主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細胞內(nèi)。磷酸肌酸的主要生理功能在于：高耗能細胞在生命活動過程中要消耗大量的ATP，所消耗ATP的補充依賴于細胞內(nèi)的磷酸肌酸向ATP轉(zhuǎn)化，因此，磷酸肌酸作為保持高耗能細胞內(nèi)ATP濃度恒定的緩沖劑，能夠促進細胞的能量從產(chǎn)生部位向消耗部位轉(zhuǎn)移。高耗能細胞的線粒體中存在的肌酸激酶通過與腺苷酸轉(zhuǎn)移酶的耦聯(lián)作用，將線粒體基質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的ATP轉(zhuǎn)化生成磷酸肌酸，后者在胞質(zhì)肌酸激酶的催化下，將來自ATP的高能磷酸基團最終轉(zhuǎn)移至耗能部位，使存在于耗能部位的ATP酶降解產(chǎn)物，即二磷腺苷（ADP）則得以重新磷酸化［12］。當心肌受到缺血、缺氧損傷時，線粒體呼吸鏈電子傳遞、質(zhì)子泵出現(xiàn)耦聯(lián)障礙，導致氧化還原反應受阻，產(chǎn)生氧自由基；且ATP的大量降解可產(chǎn)生次黃嘌呤、黃嘌呤，黃嘌呤脫氫酶則轉(zhuǎn)化為氧化酶，當發(fā)生血液再灌注時，大量氧氣進入導致氧自由基的大量產(chǎn)生，對心肌細胞膜上的膜磷脂產(chǎn)生過氧化作用，導致基底膜部分缺失，質(zhì)膜破壞，并使損傷迅速擴展至整個細胞，使肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)嚴重收縮帶或肌絲斷裂、溶解。磷酸肌酸能增加缺血心肌電位變化的穩(wěn)定性，而該作用與磷酸肌酸分子的自身結(jié)構(gòu)相關。磷酸肌酸分子的一端是帶負電荷的磷酸基團，能與細胞膜磷脂分子中帶正電荷的NR3＋基團緊密結(jié)合，其另一端的羧基基團也帶負電荷，同樣可與相鄰磷脂分子帶正電荷的NR3＋基團緊密結(jié)合。磷酸肌酸分子與相鄰磷脂分子的緊密結(jié)合導致膜磷脂分子表面電荷暴露減少，從而使膜上的磷脂分子穩(wěn)定。此外，磷酸肌酸分子能夠透過細胞膜進入細胞質(zhì)中，而且磷酸肌酸在細胞內(nèi)的擴散系數(shù)比ATP和ADP都大，能夠為恢復由于細胞膜破損所導致的不正常能量代謝反應鏈的重新運作創(chuàng)造條件。據(jù)研究報道，磷酸肌酸能部分緩解氧化應激反應下心肌線粒體膜電位的下降，維持線粒體膜結(jié)構(gòu)的完整性及氧化磷酸化的正常功能，并且可抑制膜通透功能異?？椎赖拈_放，減少細胞色素C、凋亡誘導因子等有害因子的生成，從而減少了心肌細胞的凋亡［13－14］。

本研究結(jié)果表明，1，6－二磷酸果糖及磷酸肌酸治療肺炎合并心肌損傷的患兒，均能使CK－MB水平下降，但磷酸肌酸可使CK－MB水平的下降幅度更大，其可能的機制如下：肺炎合并心肌損傷時，心肌有氧代謝發(fā)生障礙，細胞內(nèi)ATP耗竭，磷酸肌酸可及時轉(zhuǎn)化為ATP以維持細胞能量代謝的需要。由于磷酸肌酸能直接通過細胞膜進入細胞內(nèi)，并將ADP磷酸化生成ATP，提高了細胞內(nèi)的ATP濃度，具有保護細胞結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定細胞膜與缺血心肌細胞電生理狀態(tài)的作用，有利于血紅蛋白與組織間交換氧氣，從而增加了缺氧組織對氧氣的利用度，使組織含氧量得以增加［15］。由于磷酸肌酸不必通過1，6－二磷酸果糖的間接作用，而是通過直接作用促進ATP濃度增加，故其作用較1，6－二磷酸果糖更直接、更有效，有助于心肌功能的盡快恢復，防止細胞產(chǎn)生氧自由基，以及阻止氧自由基對細胞的損傷，進而發(fā)揮對心肌的保護作用［16］。因此，在改善心肌能量代謝方面，磷酸肌酸優(yōu)于1，6－二磷酸果糖。

本研究中，1，6－二磷酸果糖與磷酸肌酸聯(lián)合治療組的顯效率為40．00%，比習力等［15］報道的80．00%的顯效率低，可能與本研究納入的合并心肌損傷的肺炎患兒CK－MB水平超過80U／L，而該研究的納入標準是CK－MB超過25U／L，以及本研究的治療時間為5d而該研究的治療時間為7d有關。

本研究結(jié)果顯示，果糖組、磷酸肌酸組、混合組的顯效率明顯高于對照組（P＜0．05），而磷酸肌酸組的顯效率雖然高于果糖組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），提示在合并心肌損傷的肺炎患兒治療中，一定要及早治療心肌損傷，并且為了快速治愈及提高顯效率，用藥時間應超過5d或直接使用磷酸肌酸，以加快患兒心肌損傷的恢復。

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